電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響.pdf

1、目的:通過調(diào)查某醫(yī)院使用電子病歷并實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控后，在病歷質(zhì)量、合理用藥、實(shí)驗(yàn)室重度異常監(jiān)控方面取得的成效，分析監(jiān)控與管理措施對(duì)病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的影響。
　　 方法:(1)比較實(shí)時(shí)監(jiān)控與未實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷得分和缺陷;對(duì)監(jiān)控初期發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)，找出發(fā)生頻率高的缺陷，分析原因制定管理措施;比較措施實(shí)施前后電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控前后的終末病歷得分和缺陷;(2)采用PASS系統(tǒng)對(duì)住院醫(yī)囑進(jìn)行審查，對(duì)不同類型的不合理用藥歸納總結(jié);(3)

2、通過實(shí)驗(yàn)室檢查查詢系統(tǒng)對(duì)出現(xiàn)危急值的病歷進(jìn)行監(jiān)控。
　　 結(jié)果:(1)監(jiān)控初期發(fā)現(xiàn)的一般缺陷中頻數(shù)排前六位依次為未按規(guī)定時(shí)限完成病程記錄、病歷內(nèi)容出現(xiàn)自相矛盾的錯(cuò)誤、表格病歷填寫有漏項(xiàng)、拷貝、診療計(jì)劃過簡，未書寫具體檢查方法和治療措施、住院病歷（入院錄）未在入院24小時(shí)內(nèi)完成。(2)2009年終末病歷平均得分高于2005年(t=5.967，P＜0.001);2009下半年管理措施實(shí)施后終末病歷得分高于管理措施未實(shí)施的上半年終末病

3、歷得分(F=13.079，P＜0.001)，監(jiān)控過的終末病歷得分高于未監(jiān)控過的終末病歷得分(F=6.985，P=0.009)。上下半年和監(jiān)控未監(jiān)控之間有交互作用(F=4.761，P=0.030)，監(jiān)控組得分提高幅度低于未監(jiān)控組。(3)2009年上半年實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷一般缺陷率與未實(shí)時(shí)監(jiān)控相同(x2=0.174，P=0.677)，但高于下半年實(shí)時(shí)監(jiān)控(x2=17.420，P=0.000)，下半年一般缺陷率實(shí)時(shí)監(jiān)控組低于未實(shí)時(shí)監(jiān)控組(x2=11

4、.977，P=0.001)(4)在審核的不合理醫(yī)囑中，內(nèi)科某科室嚴(yán)重警示占2.6％，較嚴(yán)重警示占47.2％，出現(xiàn)頻率最高的不合理用藥類型為藥物相互作用，占不合理用藥總數(shù)的30.0％;外科某科室嚴(yán)重警示占18.7％，較嚴(yán)重警示占39.3％，出現(xiàn)頻率最高的不合理用藥類型為重復(fù)治療，占不合理用藥總數(shù)的30.7％。(5)在監(jiān)控的178份病歷中各危急值占總報(bào)告危急值的比例前三名依次為血鉀、血小板、血糖，臨床醫(yī)生能及時(shí)更改醫(yī)囑及記錄處理結(jié)果的有17