電子病歷質(zhì)量控制

1、1,電子病歷質(zhì)量控制： 嘉和電子病歷通過(guò)自動(dòng)提取、內(nèi)容替換、臨床數(shù)據(jù)提取、性別過(guò)濾、數(shù)據(jù)錄入范圍約束、必填項(xiàng)目提醒、信息提示、自動(dòng)監(jiān)控、輔助檢查提醒、科室質(zhì)控、手動(dòng)環(huán)節(jié)質(zhì)控、核心制度等方法和手段來(lái)規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、規(guī)范醫(yī)務(wù)流程、加強(qiáng)病案管理、提高醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。,住院醫(yī)生站,患者新入,修改病案,選擇模板,書(shū)寫(xiě)病歷,上級(jí)及主任醫(yī)師審簽,病歷電子簽名,自我評(píng)分測(cè)試,出院完成病案首頁(yè),病歷完成,臨床科室質(zhì)控站,評(píng)分,提交病歷

2、,質(zhì)控完成,審查病案,質(zhì)量控制工作站,,,,合格,不合格,,,,,,,環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,質(zhì)控信息發(fā)送,,,患者病案審查,環(huán)節(jié)質(zhì)控,終末質(zhì)控,質(zhì)控評(píng)分，內(nèi)容顏色提示,醫(yī)療質(zhì)量匯總,電子病案管理,,,,,編碼,簽收,病歷召回,病歷審查,,,,,不合格,合格,,歸檔,,,,病歷質(zhì)控,醫(yī)生站質(zhì)控：科室醫(yī)生（通過(guò)限制，提示，強(qiáng)制，實(shí)現(xiàn)部分質(zhì)控）科室質(zhì)控：科室質(zhì)控人員質(zhì)控科：環(huán)節(jié)質(zhì)控＋終末質(zhì)控醫(yī)務(wù)處：環(huán)節(jié)質(zhì)控＋核心制度(對(duì)容易產(chǎn)生糾紛的病歷進(jìn)行監(jiān)

3、看) 醫(yī)院管理人員通過(guò)相應(yīng)的模塊，對(duì)病歷質(zhì)量以及病歷完整性進(jìn)行監(jiān)控，見(jiàn)相應(yīng)模塊操作流程,4,,醫(yī)生工作站,,,,,,,,,,,基本信息項(xiàng)目提取,體征信息首次自動(dòng)提取,可替換項(xiàng)目自動(dòng)替換,臨床數(shù)據(jù)準(zhǔn)確提取,性別信息自動(dòng)過(guò)濾,特殊項(xiàng)目輸入值范圍約束,重要項(xiàng)目設(shè)置必須處理,患者體溫異常提醒,病歷時(shí)限監(jiān)控,重要文書(shū)書(shū)寫(xiě)前提醒,,,環(huán)節(jié)質(zhì)控缺陷提示修改,書(shū)寫(xiě)次數(shù)監(jiān)控,,,自動(dòng)評(píng)分,輔助檢查提示(常規(guī)、醫(yī)囑、診斷連帶),,一、基本信

4、息項(xiàng)目自動(dòng)提取,患者基本信息以入院登記處為準(zhǔn)，保證信息一致性，避免錄入錯(cuò)誤,6,,二、體征信息首次自動(dòng)提取,體征信息在新建病歷的時(shí)候，如果護(hù)士錄入進(jìn)行首次提取，提取入院第一天的第一次測(cè)量結(jié)果，醫(yī)生可以修改，修改后以醫(yī)生修改為準(zhǔn)。,7,,三、可替換項(xiàng)目自動(dòng)替換,病程記錄中的病歷特點(diǎn)、主訴、現(xiàn)病史、診斷等信息都可以通過(guò)大病歷進(jìn)行提取，保證前后的信息一致,8,,四、臨床數(shù)據(jù)提取,臨床檢驗(yàn)、醫(yī)囑、檢查等數(shù)據(jù)通過(guò)系統(tǒng)提取寫(xiě)入病歷，避免醫(yī)生錄入錯(cuò)誤

5、。,9,,五、性別信息自動(dòng)過(guò)濾,當(dāng)病歷中出現(xiàn)與性別信息相悖的信息時(shí)候，會(huì)進(jìn)行自動(dòng)提醒和過(guò)濾,10,,六、特殊項(xiàng)目輸入值范圍約束,對(duì)于一些特定的項(xiàng)目輸入值在做模版的時(shí)候進(jìn)行范圍約束，當(dāng)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)由于誤錄入的時(shí)候會(huì)提示有效錄入范圍而避免錄入錯(cuò)誤的值。,模版設(shè)定,操作提醒,11,,七、重要項(xiàng)目設(shè)定必需處理,當(dāng)病歷有與病史有重要關(guān)聯(lián)的節(jié)點(diǎn)的時(shí)候，在模版中設(shè)成必點(diǎn)或者必選，當(dāng)沒(méi)有對(duì)該節(jié)點(diǎn)進(jìn)行操作的時(shí)候，提交病歷的時(shí)候會(huì)有提示,模版設(shè)定,操作提醒,1

6、2,八、患者體溫異常進(jìn)行提醒,當(dāng)一天內(nèi)患者體溫出現(xiàn)大于38度的時(shí)候，打開(kāi)患者進(jìn)行患者信息操作的時(shí)候，會(huì)提醒該患者一天內(nèi)體溫大于38度，注意醫(yī)療操作,,,,,,,,13,,九、重要文書(shū)書(shū)寫(xiě)前信息提醒,當(dāng)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)某項(xiàng)重要文書(shū)的時(shí)候，在選擇模版的時(shí)候?qū)︶t(yī)生進(jìn)行一些工作信息提示，可在庫(kù)中對(duì)特定的監(jiān)控代碼進(jìn)行維護(hù)。,14,,十、病歷時(shí)限監(jiān)控,見(jiàn)下圖：,15,十（2）、病歷時(shí)限監(jiān)控,醫(yī)生點(diǎn)擊病案質(zhì)控-時(shí)限監(jiān)控項(xiàng)目，根據(jù)質(zhì)控工作站時(shí)限監(jiān)控項(xiàng)目的設(shè)定，

7、對(duì)醫(yī)生時(shí)限監(jiān)控項(xiàng)目的及時(shí)書(shū)寫(xiě)工作進(jìn)行提醒。,16,十一、書(shū)寫(xiě)次數(shù)監(jiān)控,根據(jù)質(zhì)控站書(shū)寫(xiě)次數(shù)監(jiān)控設(shè)定，對(duì)醫(yī)生需要書(shū)寫(xiě)的文書(shū)次數(shù)進(jìn)行提醒。,17,十二、環(huán)節(jié)質(zhì)控缺陷提示,醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科通過(guò)質(zhì)控工作站抽檢病歷，發(fā)現(xiàn)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)主觀錯(cuò)誤，通過(guò)環(huán)節(jié)質(zhì)控將病歷缺陷發(fā)送給醫(yī)生，醫(yī)生進(jìn)行修正，環(huán)節(jié)質(zhì)控醫(yī)生進(jìn)行確認(rèn)，提升病歷質(zhì)量,在患者列表中環(huán)節(jié)監(jiān)控標(biāo)記,缺陷提示提示環(huán)節(jié)質(zhì)控的內(nèi)容,18,十三、輔助檢查監(jiān)控,診斷連帶檢查項(xiàng)目 醫(yī)生入院記錄下了診斷，提醒醫(yī)生應(yīng)

8、該下什么樣的檢查醫(yī)囑 例如 心律失常－－－心電圖重要醫(yī)囑檢查項(xiàng)目 醫(yī)生下了某個(gè)醫(yī)囑，應(yīng)該還需下那些檢查醫(yī)囑 例如 備血－－－血型檢測(cè)、乙肝五項(xiàng)、艾滋病檢測(cè)、梅毒血清檢測(cè)常規(guī)檢查項(xiàng)目 例如：患者入院做通用檢查項(xiàng)目－－血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) 輔助檢查監(jiān)控主要是對(duì)剛?cè)朐旱男麓蠓蚣耙恍┙?jīng)驗(yàn)缺乏的大夫一些檢查醫(yī)囑工作進(jìn)行提醒,19,十三(1)、輔助檢查監(jiān)控-診斷連帶檢查項(xiàng)目,根據(jù)質(zhì)控站重要診斷連帶檢查醫(yī)囑項(xiàng)目設(shè)定，

9、當(dāng)醫(yī)生在入院記錄下了監(jiān)控診斷的時(shí)候，提醒醫(yī)生對(duì)該監(jiān)控診斷應(yīng)該下達(dá)的檢查項(xiàng)目醫(yī)囑是否下達(dá)進(jìn)行提示。,,,,20,十三(2)、輔助檢查監(jiān)控-重要醫(yī)囑檢查項(xiàng)目,根據(jù)質(zhì)控站重要醫(yī)囑對(duì)應(yīng)檢查醫(yī)囑項(xiàng)目設(shè)定，當(dāng)醫(yī)生對(duì)患者下達(dá)了相應(yīng)的重要醫(yī)囑的時(shí)候，提醒醫(yī)生對(duì)該重要醫(yī)囑應(yīng)該下達(dá)的檢查項(xiàng)目醫(yī)囑是否下達(dá)進(jìn)行提示。,21,十三(3)、輔助檢查監(jiān)控-常規(guī)檢查項(xiàng)目,根據(jù)質(zhì)控站常規(guī)檢查項(xiàng)目監(jiān)控設(shè)定，對(duì)醫(yī)生入院患者常規(guī)檢查項(xiàng)目醫(yī)囑是否下達(dá)進(jìn)行提示。,,十四、病案自評(píng)

10、,,醫(yī)生可以通過(guò)點(diǎn)擊病案自評(píng)根浙江省病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范中一些自動(dòng)項(xiàng)目自動(dòng)進(jìn)行評(píng)分及扣分,23,,科室質(zhì)控站,,,,,,醫(yī)生站界面,科室質(zhì)控界面,醫(yī)生站完成時(shí)提示缺陷提示,病歷瀏覽及評(píng)分(可扣分),可以設(shè)置質(zhì)控顏色,,科室合格提交歸檔、不合格取消完成,,科室自動(dòng)質(zhì)控時(shí)限提示,24,一、醫(yī)生站完成、缺陷提示,醫(yī)生站點(diǎn)擊完成之后，會(huì)檢查該份病歷簽名及文書(shū)缺失性，保證病歷文書(shū)及簽名的完整性。,25,二(1)、科室質(zhì)控。病歷瀏覽評(píng)分,根據(jù)浙江省病

11、歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)自動(dòng)質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行扣分，內(nèi)容性由質(zhì)控員進(jìn)行扣分。,26,二(2)、設(shè)置質(zhì)控顏色,如果醫(yī)生描述錯(cuò)誤，質(zhì)控員可以設(shè)置質(zhì)控顏色，表示這里描述不正確，讓醫(yī)生對(duì)錯(cuò)誤處一目了然。,27,二(3)、科室環(huán)節(jié)質(zhì)控,,環(huán)節(jié)質(zhì)控將該科室的在院患者中的超時(shí)項(xiàng)目、缺寫(xiě)、少書(shū)寫(xiě)次數(shù)和扣分病歷全部列出,28,二(3)、科室環(huán)節(jié)質(zhì)控,,全科自動(dòng)質(zhì)控明細(xì)將目前在院的患者中關(guān)于“首次”，“入院病歷”及相關(guān)文檔的時(shí)限性超時(shí)的全部列出,29,,核心管理,,,

12、,,,,,,,死亡病歷查詢,危重病歷查詢,輸血病歷查詢,抗生素病歷查詢,特殊報(bào)告病歷查詢,交接班病歷查詢,應(yīng)邀病歷查詢,手術(shù)病歷查詢,核心制度查詢,30,一、核心制度查詢,通過(guò)核心制度，可以監(jiān)測(cè)易發(fā)生糾紛的病歷。減少醫(yī)療糾紛，提交易發(fā)生糾紛病歷質(zhì)量。,死亡病歷,危重病歷,輸血病歷,手術(shù)病歷,應(yīng)邀會(huì)診病歷,核心制度病歷,31,,全院質(zhì)控站,,,,,,,,,醫(yī)生站界面,質(zhì)控管理站界面,其他約束,質(zhì)控相關(guān)信息統(tǒng)計(jì),缺陷發(fā)送提示,醫(yī)生站對(duì)于病歷

13、的約束,質(zhì)控標(biāo)記,,統(tǒng)計(jì),,病歷缺陷修正,,模板建立在全院的規(guī)則下,,最低審簽設(shè)置、模板質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)置,,所有模板需醫(yī)務(wù)科審核，提高模板質(zhì)量,,質(zhì)控自動(dòng)評(píng)分及缺陷提示及修正確認(rèn)查看,根據(jù)相關(guān)醫(yī)囑時(shí)間，查詢?nèi)睂?xiě)、缺項(xiàng)目、超時(shí)病歷,32,一、醫(yī)生站界面,醫(yī)生站可以即時(shí)的瀏覽由質(zhì)控科發(fā)過(guò)來(lái)的環(huán)節(jié)質(zhì)控信息，有利于病歷及時(shí)修改。,環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷用★表示,質(zhì)控科發(fā)來(lái)的扣分明細(xì)及提示、醫(yī)生修正完成之后選擇修正保存。,33,二、質(zhì)控站界面,,全院質(zhì)控情況

14、一覽,科室質(zhì)控情況,34,二、質(zhì)控站界面,,病案扣分，缺陷發(fā)送及修改確認(rèn),質(zhì)控顏色更加直觀的看到出錯(cuò)位置,更加清楚看到該病歷的詳細(xì)質(zhì)控信息（和醫(yī)囑，檢查相關(guān)聯(lián)）的超時(shí)、缺項(xiàng)、缺次、及檢查、醫(yī)囑提醒。,35,三、其他約束,√、醫(yī)生站的功能約束,√、模板建立在全院通用的基礎(chǔ)上，出錯(cuò)性降低,√、科主任、醫(yī)務(wù)科針對(duì)于模板的把關(guān)，不符合規(guī)范的不允許使用,√、最低的審簽機(jī)制和設(shè)置選項(xiàng)，保證病歷的完整性。,36,四、質(zhì)控信息統(tǒng)計(jì),質(zhì)控信息統(tǒng)計(jì)根據(jù)目