病歷的價值與質(zhì)量監(jiān)控重點

1、病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)控重點,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 劉春玲,重點內(nèi)容,病歷質(zhì)量監(jiān)控重點臨床路徑病歷質(zhì)量監(jiān)控,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點,病歷書寫要求客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整 規(guī)范,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》， 《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點,（一）病情評估《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版） 4．5．1 由具有法定資

2、質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點,（一）病情評估,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點,（一）病情評估根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。1．嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。2．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查

3、、診 斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估,4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。入院評估 (上級醫(yī)師查房)根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃 等。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估,現(xiàn)病史,的采集與描述:,評估要點:,一、病歷書寫

4、質(zhì)量評估重點（一）病情評估,,既往史個人史婚育史家族史,評估要點,注意對本次疾病有影響的病史本次需要治療的疾病,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估,,體格檢查輔助檢查,評估要點,按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫注意陽性體征和有鑒別意義的陰性體征分類時間順序檢查結(jié)果書寫完整,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估,檢查結(jié)果評估根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。治療效果評估診療方案實施

5、后，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),檢查結(jié)果等評價治療效果,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估,,上級醫(yī)師查房意見,評估要點,首次查房:診斷及 診斷依據(jù)鑒別診斷需要做進(jìn)一步檢查治療意見住院期間查房:治療效果:主要癥狀、體征的變化異常指標(biāo)的改善功能評價,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估,術(shù)前評估根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2．手術(shù)治療計劃

6、記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出 現(xiàn)的問題與對策等。3．根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估,,術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論,評估要點,伴有高血壓、糖尿病等對手術(shù)有影響的疾病的術(shù)前處理術(shù)中變化術(shù)中改變術(shù)式器官切除替代方案,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估,術(shù)中評估4．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)

7、檢查，明確術(shù)后診斷。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估,,手術(shù)記錄,評估要點,手術(shù)記錄要書寫規(guī)范，解剖層次清晰主要病變部位，大小，與臨近臟器組織的關(guān)系腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等切除病變組織或臟器的名稱植入物的名稱、數(shù)目、放置部位離體組織送檢病理情況,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（一）病情評估,,術(shù)后評估4．6．7 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理 和其他服務(wù)

8、計劃。,評估要點,手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （一）病情評估,麻醉評估實行患者麻醉前病情評估制度,制訂治療計劃/方案,風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中1．有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明

9、確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評 估。2．有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉 前討論。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （一）病情評估,麻醉效果評估有麻醉效果評定。有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。4．7．5 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)

10、癥的措施到位。4．7．5．1 麻醉后復(fù)蘇室合理配置， 管理措施到位。（★）,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （一）病情評估,,麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄,評估要點,術(shù)前麻醉評估選擇麻醉方法的適應(yīng)癥高血壓、心臟病或危重患者對麻醉的耐受性可能出現(xiàn)的麻醉以外及處理措施術(shù)后麻醉評估 術(shù)后意識恢復(fù) 具體生命體征 麻醉并發(fā)癥,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （一）病情評估,出院前評估4.5.6為出院患者提供

11、規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （一）病情評估,,出院記錄,評估要點,出院注意事項出院醫(yī)囑(用藥）異常檢查復(fù)查,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點 （一）病情評估,4．5．7．5 對住院時間超過 30 天的 患者進(jìn)行管理與評價。（★）非計劃再次手術(shù)患者進(jìn)行評估有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制

12、體系。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,知情告知4．6．3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選 擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意書,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,1．有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手

13、術(shù)風(fēng)險與 利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷 結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明， 征得患方同意并簽署知情同意書。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇方法等。2．對術(shù)

14、前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．6．5 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30 分鐘至2 小時內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時間不得超過24 小時。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)

15、的離體組織必須做病理學(xué)檢 查，明確術(shù)后診斷。4．6．6．1 按照《病歷書寫基本規(guī) 范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫， 主刀簽名）。2．參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．6．6．2 手術(shù)離體組織必須做病 理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查按照規(guī)定與流程實施，在病歷中有

16、記錄。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．6．7 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4．6．7．1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理 和其他服務(wù)計劃。1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再 手術(shù)或放化療等方案。（4

17、）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．6．7．2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評 估和預(yù)防措施到位。1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2．手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。3．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈 栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．6．8．2

18、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院 與科室能定期評價，有能 夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的 記錄。（★） 1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)

19、的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療 能力與質(zhì)量水平。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．6．8．3 有“非計劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反 饋、整改和控制體系。（★）1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3．把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二

20、）手術(shù)治療管理,4.7.2實行患者麻醉前病情評估制度,制訂治療計劃/方案,風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中1．有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險、利弊進(jìn)行綜合評 估。2．有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉 前討論。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4.7

21、.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估,制訂麻醉計劃1．由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。2．麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策 等。3．根據(jù)麻醉計劃進(jìn)行麻醉前的各項準(zhǔn)備。4．按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指 導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．7．3 患者麻醉前的知情同意

22、，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。2．向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處 和其他可供選擇的方案。3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．7．4 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2．按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3．麻

23、醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．7．4．2 有麻醉過程中的意外與 并發(fā)癥處理規(guī)范。1．有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2．麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率 100%。3．各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．

24、7．4．3有麻醉效果評定。有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。4．7．5 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4．7．5．1 麻醉后復(fù)蘇室合理配置， 管理措施到位。（★）,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．7．5．2 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄

25、。3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者 Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病 歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（二）手術(shù)治療管理,4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。1．有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2．對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。3．麻醉醫(yī)師

26、掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效 果正確評價，有記錄。4．相關(guān)器材與藥品使用合理。,,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）患者的合法權(quán)益醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知醫(yī)務(wù)。 （★）,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）患者的合法權(quán)益,1．有保障患者合法權(quán)

27、益的相關(guān)制度并得到落實。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行 病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）患者的合法權(quán)益,2．6．2 應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處

28、置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）患者的合法權(quán)益,醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī) 療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說 明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的， 應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同 意。對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血 液制品

29、、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）患者的合法權(quán)益,2．6．4 開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2．6．4．1開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）患者的合法權(quán)益,2．6．5 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護(hù)患者的

30、隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（三）患者的合法權(quán)益,1．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的 不同習(xí)慣。4．醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露 患者情況。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,3．1．2 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同

31、時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,3．1．3 完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室

32、之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,1．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、Ｉ ＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識 不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。4．對新生兒、意識不清、語言交流障

33、礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名 的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,3．1．4 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識 不清 、搶救、輸血、不 同 語種 語言交流 障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,3．1．4．1使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)

34、識，重點是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。1．對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒 科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,3．3．1 擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

35、2．擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手 續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,3．3．2 有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。1．有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室

36、前，已標(biāo)記手術(shù)部位。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估” 制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等 內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項目填寫完整。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）

37、患者安全,3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。1．有臨床危急值報告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、 血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,3．6．2 嚴(yán)格 執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格 執(zhí) 行“危急值”報告制度與流程。

38、（★）1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確 認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、 和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,3．10．2 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。1．邀請患者主動

39、參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診 療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,1．有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

40、（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與 利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等， 并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷 結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明， 征得患方同意并簽署知情同意書。,一、病歷書寫質(zhì)量評估重點（四）患者安全,

41、（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要 性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇方法等。2．對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。4．對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,1. 定義臨床路徑（clinieal pathway，CP）是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期

42、的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程。,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,2009年衛(wèi)生部印發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，擬于兩年內(nèi)在23個省市110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點工作探索建立適合中國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗并提供實踐依據(jù),二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,1.CP病案質(zhì)量監(jiān)控依據(jù)

43、原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》原衛(wèi)生部《22個專業(yè)112個病種臨床路徑》原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版》,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,2.質(zhì)控目的保證臨床路徑——操作規(guī)范的實施患者安全措施的落實 臨床路徑改進(jìn)的依據(jù)——循證醫(yī)學(xué)的方法變異因素的分析——持續(xù)改進(jìn),二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,及時：診斷及時、治療及時、觀察病情及時、處理及時、出院及時、書寫病歷及時客觀：采集病史、查房意見、觀察患者病情變化、治療措施、療

44、效、患者意愿準(zhǔn)確：時間準(zhǔn)確、病情評估準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確、治療準(zhǔn)確、病程記錄準(zhǔn)確,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,全面：體現(xiàn)患者病情演變過程、診療過程、臨床診療思維、法律法規(guī)的落實規(guī)范：診療規(guī)范、書寫規(guī)范、醫(yī)德規(guī)范,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,診斷入院診斷：入院記錄確定診斷:上級醫(yī)師查房病情評估術(shù)前診斷：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論，術(shù)前評估術(shù)后診斷：手術(shù)記錄手術(shù)方式：手術(shù)記錄病理診斷

45、：術(shù)后病理出院診斷：出院記錄,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,治療診療計劃的制定上級醫(yī)師治療意見病程記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況手術(shù)方案的制定手術(shù)的實施,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,療效病程記錄術(shù)后記錄出院前上級醫(yī)師對病情的評估出院記錄,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,時限入院時間（急診接診－入院）入院后治療時間（急性心梗）術(shù)前住院日術(shù)后住院日住院時間,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,正確選擇病種(分型)心肌梗死——第一診斷為

46、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）靜脈溶栓治療,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機械性并發(fā)癥者；當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進(jìn)入路徑。,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量

47、監(jiān)控,診斷：正確選擇病種(分型)社區(qū)獲得性肺炎（不包括醫(yī)院感染）肝硬化腹水（不包括出血）大腸息肉：變異及分析：年齡小于18 歲，大于65歲,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,治療：術(shù)前（后）特異性醫(yī)囑 例：下肢靜脈曲張術(shù)前用藥：魯米那 阿托品術(shù)后6小時普食，抬高患肢30度術(shù)后口服腸溶阿斯匹林,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,治療：合理使用抗生素預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機；術(shù)前30分種預(yù)防性使用抗菌藥物；下肢靜脈曲張 預(yù)防用

48、藥1-2天 P165頁骨股干骨折 術(shù)前30分鐘預(yù)防用藥 手術(shù)超過3小時加用 術(shù)后3天停止使用抗菌素……術(shù)中用藥；手術(shù)持續(xù)時間；術(shù)后用藥；感染情況。,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,時間：執(zhí)行時間的符合診斷時間治療時間療效時間出院時間,二.臨床路徑病歷的質(zhì)量監(jiān)控,出院標(biāo)準(zhǔn)（效果評估）例1：原發(fā)急性閉角型青光眼