病歷質(zhì)量評價標準

1、山東省住院病歷質(zhì)量評價標準（總分 100 分,）,崔兆山,,,,,,,,,,,病歷質(zhì)量評價標準,,一、書寫基本要求：5分二、入院記錄：20分三、病程記錄：５０分四、知情同意書：10分五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單：10分六、病案首頁：5分,,一、書寫基本要求：5分,一、書寫基本要求：5分,,,,,,,,二、入院記錄：20分,入院記錄,,,,1．一般項目,2．主訴,,3．現(xiàn)病史,3．現(xiàn)病史,3．現(xiàn)病史,3．現(xiàn)病史,3．現(xiàn)病史,

2、3．現(xiàn)病史,3．現(xiàn)病史,4．既往史,,,5．個人史、婚姻史、月經(jīng)史,,,,6．家族史,,7．體格檢查,,,8．輔助檢查,9．初步診斷,,10．醫(yī)師簽名,三　病程記錄：５０分,１．首次病程記錄２．上級醫(yī)師首次查房記錄6．會診記錄7 ．疑難病例討論記錄 8．搶救記錄9．交接班記錄、轉科記錄、階段小結10．病重（病危）患者護理記錄,三　病程記錄：５０分,11．術前小結12．術前討論記錄13．手術記錄14．術后首次病程記錄1

3、5．麻醉術前訪視記錄16．麻醉記錄17．麻醉術后訪視記,三　病程記錄：５０分,18．手術安全核查記錄19．手術清點記錄20．出院（死亡記錄）、死亡病例討論記錄,１．首次病程記錄,１．首次病程記錄,,,,,,２．上級醫(yī)師首次查房記錄,２．上級醫(yī)師首次查房記錄,3.日常上級醫(yī) 師查房記錄,4．日常 病程記錄,4．日常 病程記錄,4．日常 病程記錄,4．日常 病程記錄,4．日常 病程記錄,4．日常 病程記錄,5 有創(chuàng)診療操 作記錄,,

4、,,,,,,6．會診記錄,6．會診記錄,6．會診記錄,6．會診記錄,7 ．疑難病例討論記錄,,8．搶救記錄,,,9．交接班記錄、轉科記錄階段小結,,10．病重（病危）患者護理記錄,10．病重（病危）患者護理記錄,11．術前小結,,12．術前討論記錄,,12．術前討論記錄,13．手術記錄,13．手術記錄,,13．手術記錄,14．術后首次病程記錄,14．術后首次病程記錄,15．麻醉術前訪視記錄,15．麻醉術前訪視記錄,16．麻醉記錄,16

5、．麻醉記錄,17．麻醉術后訪視記錄,17．麻醉術后訪視記錄,18．手術安全核查記錄,手術安全核查記錄,19．手術清點記錄,19．手術清點記錄,20．出院（死亡記錄）、死亡病例討論記錄,20．出院（死亡記錄）、死亡病例討論記錄,20．出院（死亡記錄）、死亡病例討論記錄,20．出院（死亡記錄）、死亡病例討論記錄,,四知情同意書：10分,,知情同意書,知情同意書,知情同意書,五、醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單：10分,,1醫(yī)囑單,,,2.輔助檢