高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離發(fā)病機(jī)制的初步探討及手術(shù)治療.pdf

1、高度近視，又稱(chēng)病理性近視，是引起視網(wǎng)膜病理改變的常見(jiàn)原因之一。根據(jù)教育部、衛(wèi)生部2005年對(duì)全國(guó)18個(gè)省區(qū)青少年學(xué)生視力狀況的聯(lián)合調(diào)查，我國(guó)近視眼的發(fā)病率已達(dá)60％，發(fā)病率位居世界第二，僅次于日本，全球三分之一的近視患者在中國(guó)。我國(guó)不同地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，高度近視約占近視人群的5％～20％。高度近視眼視覺(jué)質(zhì)量低，可致盲，因此日漸增多的高度近視人群對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。高度近視可引起多種視網(wǎng)膜病變，其中黃斑部的病理改變尤為重要，眼

2、底鏡檢查下現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有后鞏膜葡萄腫、黃斑前膜、黃斑板層孔、黃斑全層孔、黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下新生血管及出血等表現(xiàn)。在這些病理改變中，高度近視黃斑裂孔多數(shù)伴有視網(wǎng)膜脫離，對(duì)視力的損害尤為嚴(yán)重，并且發(fā)生率較高。數(shù)十年來(lái)，治療高度近視黃斑裂孔的手術(shù)方式爭(zhēng)議甚多。一般來(lái)說(shuō)玻璃體切割聯(lián)合激光封閉黃斑裂孔術(shù)后解剖復(fù)位成功率較高[1～5]，但部分學(xué)者認(rèn)為激光封閉黃斑裂孔可能造成中心視力的進(jìn)一步損害[1]。為了在保證解剖復(fù)位率的條件下促進(jìn)視功能的

3、恢復(fù)，近年許多學(xué)者嘗試應(yīng)用內(nèi)界膜剝離術(shù)(IntemalLimitingMembranePeeling,ILMP)治療高度近視黃斑裂孔，其理論基礎(chǔ)與特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病機(jī)制基本一致[6,7]。然而，在國(guó)內(nèi)外以ILMP術(shù)治療高度近視黃斑裂孔的實(shí)際應(yīng)用中，黃斑裂孔完全閉合率較低，主要以部分閉合為主，明顯不同于特發(fā)性黃斑裂孔的閉合[9～12]。這種現(xiàn)象進(jìn)一步提示了高度近視黃斑裂孔主要發(fā)病機(jī)制可能不在于內(nèi)界膜或黃斑前膜的切線引力作用。在激光相干斷

4、層成像(OpticalCoherenceTomography，OCT)檢查技術(shù)的成熟應(yīng)用下，近年關(guān)于高度近視視網(wǎng)膜劈裂的報(bào)道明顯增多。隨著研究的深入，Akiba、Kuhn等[13,14]提出高度近視黃斑裂孔的發(fā)病機(jī)制不同于特發(fā)性黃斑裂孔，而可能與視網(wǎng)膜劈裂關(guān)系密切。目前，關(guān)于視網(wǎng)膜劈裂和黃斑裂孔之間關(guān)系的研究未見(jiàn)報(bào)道。為了解釋這兩者之間的關(guān)系，我們以O(shè)CT為主要檢查手段對(duì)高度近視眼黃斑區(qū)的病理改變進(jìn)行研究，并籍此初步探討高度近視黃斑裂孔

5、的發(fā)病機(jī)制。同時(shí)，為評(píng)價(jià)ILMP術(shù)對(duì)高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的療效，我們以激光封閉黃斑裂孔術(shù)為對(duì)照，展開(kāi)前瞻研究。 本課題分兩部分：一.高度近視眼黃斑部病理形態(tài)學(xué)改變目的：了解高度近視眼黃斑部病理改變的特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸，分析高度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂與黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離之間的關(guān)系，并初步探討高度近視黃斑裂孔的發(fā)病機(jī)制。 方法：連續(xù)收集2005年1月到2006年1月在中山眼科中心眼底病專(zhuān)科門(mén)診和屈光門(mén)診就診的高度近視眼(屈光度

6、≥-6D或眼軸≥26mm)83例131眼，對(duì)病人行視網(wǎng)膜檢影、眼軸測(cè)量、眼底彩照、OCT檢查及隨訪。 結(jié)果：1.病變性質(zhì)后鞏膜葡萄腫84眼(64.1％)，黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離27眼(20.7％)，非裂孔性視網(wǎng)膜脫離4眼(3.1％)，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂20眼(15.3％)，玻璃體牽引黃斑7眼(8.3％)，黃斑全層裂孔3眼(2.4％)，黃斑板層裂孔1眼(0.8％)，黃斑出血7眼(5.3％)，視網(wǎng)膜下新生血管(choroidalneov

7、ascularization，CNV)2眼(1.5％)。 2.疾病轉(zhuǎn)歸不伴有CNV的黃斑出血有1眼(20％)，自然隨訪1月后出血完全吸收；4眼(80％)隨訪3月后出血大部分吸收，留下輕度疤痕；CNV滲漏，未經(jīng)激光治療的有2眼，隨訪3月后均形成明顯疤痕，最佳矯正視力(bestcorrectedvisualacuity，BCVA)低于0.1。 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂隨訪20例20眼，其中隨訪1～3年有5眼，隨訪6月～11月有4眼，

8、隨訪3～5月有7眼，隨訪1～2月有4眼。隨訪3月以上共有16眼，視網(wǎng)膜劈裂發(fā)展的有7眼(53.8％)，基本維持原狀的有2眼(15.4％)，好轉(zhuǎn)的有4眼(30.8％)；其中有1眼演變?yōu)槿珜狱S斑裂孔，1眼視網(wǎng)膜完全平伏。 全層黃斑裂孔3眼，隨訪半年后2眼發(fā)展成黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，1眼無(wú)改變。板層黃斑裂孔1眼，隨訪半年后黃斑中心殘余板層視網(wǎng)膜組織形成微囊樣結(jié)構(gòu)，矯正視力從0.8下降到0.4。 玻璃體牽引有7眼，其中6眼伴發(fā)視

9、網(wǎng)膜劈裂或黃斑裂孔，1眼無(wú)改變。 3.視網(wǎng)膜劈裂的影響因素1)后鞏膜葡萄腫與視網(wǎng)膜劈裂的關(guān)系 發(fā)現(xiàn)的20眼高度近視視網(wǎng)膜劈裂全部伴有后鞏膜葡萄腫。2)視網(wǎng)膜前膜與視網(wǎng)膜劈裂的關(guān)系 高度近視眼的視網(wǎng)膜前膜發(fā)生率較高，在視網(wǎng)膜劈裂的病人中16眼(80％)伴有視網(wǎng)膜前膜，并且視網(wǎng)膜劈裂發(fā)生的位置都在視網(wǎng)膜前膜下(圖5，6)。 3)PVD與視網(wǎng)膜劈裂的關(guān)系發(fā)現(xiàn)的7眼PVD中有6眼(85.7％)隨著玻璃體后脫離的變

10、化，視網(wǎng)膜劈裂有1眼復(fù)位(圖10，11)，2眼好轉(zhuǎn)，3眼加重(圖7，8)。 4)小動(dòng)脈與視網(wǎng)膜劈裂的關(guān)系OCT掃描后極部視網(wǎng)膜小動(dòng)脈所對(duì)應(yīng)的網(wǎng)膜組織，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微皺褶現(xiàn)象。 4.高度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂與高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的聯(lián)系兩者OCT改變高度相似，提示同一疾病連續(xù)變化的過(guò)程：前者10眼(50％)OCT表現(xiàn)為黃斑局部淺脫離，形成囊腔樣結(jié)構(gòu)，囊壁對(duì)稱(chēng)成八字形，頂蓋菲薄，底部為色素上皮。10眼全部伴有視網(wǎng)膜外

11、劈裂，2眼(20％)同時(shí)伴有內(nèi)劈裂。后者OCT表現(xiàn)與前者相似，但囊腔頂蓋已斷開(kāi)形成全層黃斑裂孔，視網(wǎng)膜淺脫離形成。 高度近視視網(wǎng)膜劈裂的20眼全部伴有明顯后鞏膜葡萄腫，高度近視黃斑裂孔的27眼有26眼(96.3％)有明顯后鞏膜葡萄腫。 結(jié)論：1.高度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂或淺脫離發(fā)病率較高，視力損害程度差異較大。 2.高度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂與高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離是同一疾病在不同發(fā)展階段的表現(xiàn)。 3.

12、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體牽引可能與高度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。 4.高度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂有進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是伴玻璃體牽引的病例。 二.高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療目的：評(píng)價(jià)玻璃體切割聯(lián)合ILMP術(shù)或聯(lián)合激光封閉黃斑裂孔術(shù)對(duì)高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離病人的手術(shù)療效。 方法：前瞻對(duì)照非隨機(jī)，連續(xù)收集2003年7月到2005年7月間高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離42例42眼。按手

13、術(shù)方法分激光組(23眼)，ILMP組(19眼)。激光組手術(shù)方法：標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切割，全氟化碳液下眼內(nèi)激光封閉黃斑裂孔，氣液交換，14％～16％全氟丙烷(C3F8)充填；ILMP組手術(shù)方法：：標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切割，氣液交換，ICG輔助下ILMP，14％～16％C3F8填充，術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，觀察視網(wǎng)膜解剖復(fù)位、BCVA、OCT、多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocalelectroretinography,mERG)、視野等變化。

14、 結(jié)果：高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位率：ILMP組14/19眼(73.7％)，激光組22/23眼(95.7％)，P=0.043。黃斑裂孔閉合率：ILMP組的黃斑裂孔愈合狀態(tài)分為部分閉合及未閉合兩種，其中部分閉合13眼(92.9％)，未閉合1眼(7.1％)；激光組的黃斑裂孔愈合分為完全閉合伴視網(wǎng)膜劈裂，完全閉合不伴視網(wǎng)膜劈裂，和部分閉合3種，其中完全閉合伴視網(wǎng)膜劈裂2眼(11.1％)，完全閉合不伴視網(wǎng)膜劈裂8眼(

15、44.4％)，部分閉合8眼(44.4％)。除1例外其余激光封孔術(shù)后均有明顯疤痕修復(fù)。ILMP及激光組手術(shù)前后視力均有明顯提高(P值分別是0.031,＜0.001)。兩組術(shù)后視力比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.311)，視力改善程度比較亦無(wú)差異(P=0.068)。 結(jié)論：1.激光封閉黃斑裂孔比ILMP更有利于高度近視黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的解剖復(fù)位。 2.ILMP術(shù)對(duì)視力的改善沒(méi)有明顯優(yōu)于激光封閉黃斑裂孔術(shù)。 3.激光封閉