腎綜合征出血熱危重度評分的設(shè)立及其對患者預(yù)后的評價.pdf

1、背景和目的:
　　 腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是以鼠類為主要傳染源的人畜共患傳染病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、充血出血、低血壓休克、腎功能損害，病原體為漢坦病毒屬，其病理基礎(chǔ)是由病毒直接作用以及免疫損傷導(dǎo)致的全身廣泛小血管和毛細(xì)血管的損害。HFRS起病急，病情變化快，病死率高，因此早期預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸，及早采取相應(yīng)的治療措施對提高救治率具有重要意義。目前臨床上主

2、要的評分系統(tǒng)有簡化急性生理學(xué)評分(simplified acute physiology score，SAPSⅡ)、感染相關(guān)器官衰竭評估(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)、多器官功能障礙評分(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等多種，這些評分系統(tǒng)從不同角度，以定量賦分的形式對一些重癥疾病的發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，具有積極的臨床指導(dǎo)

3、意義。但由于HFRS的病理生理及臨床過程有其本身的特殊性，現(xiàn)有的評分系統(tǒng)很難準(zhǔn)確地對患者的病情作出評估。
　　 參照臨床分型的指標(biāo)并根據(jù)HFRS本身的的臨床特點(diǎn)，本研究設(shè)計了HFRS的危重度評分，選取了全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)狀態(tài)、外滲程度、血漿膠體滲透壓、血小板計數(shù)和尿蛋白濃度等5個參數(shù)，以期能更簡捷、更有針對性地對患者的病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后作出判斷。
　　 方法:
　　 研究對象為2000年1月至201

4、1年4月住院治療并確診為HFRS的患者，共120例，其中男89例，女31例，年齡16-75歲，平均為(46.0±14.7)歲，按預(yù)后情況分為存活組(90例)和死亡組(30例)。HFRS的診斷均符合1987年全國流行性出血熱會議制定的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，血清漢坦病毒抗體(IgM)陽性。確診為HFRS后，選擇發(fā)熱期第3～5天為觀察點(diǎn)，收集患者相關(guān)臨床資料，并根據(jù)患者3個月后的預(yù)后情況進(jìn)行分組。
　　 HFRS危重度評分的設(shè)立:由SIRS

5、狀態(tài)、外滲程度、血漿膠體滲透壓、血小板計數(shù)和尿蛋白濃度5個參數(shù)構(gòu)成。每一參數(shù)按嚴(yán)重程度不同分為5個等級，從低到高依次記為0、1、2、3和4分，合計總分最高為20分。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)至少具備以下4條中的2條:
　　 (1)體溫＞38℃或＜36℃;
　　 (2)心率＞90次/分;
　　 (3)呼吸＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg;
　　 (4)血白細(xì)胞計數(shù)＞12×109個/L或＜4×109個/

6、L（＞12000個/μL或＜4000個/μL或未成熟粒細(xì)胞＞10％）。
　　 血漿膠體滲透壓(mmHg)[6]=血漿白蛋白(g/dl)×5.54+血漿球蛋白(g/dl)×1.43。外滲程度分輕度、中度、重度和極重度，輕度:僅有球結(jié)膜水腫;中度:球結(jié)膜水腫+顏面水腫;重度:球結(jié)膜水腫+全身皮膚水腫（或三腔積液）;極重度:球結(jié)膜水腫+全身皮膚水腫+三腔積液。三腔積液是指經(jīng)彩超檢查明確有腹腔、胸腔和/或心包腔積液者。
　　 用

7、Paswstat18.0統(tǒng)計軟件分析，資料以(x)±S表示，組間差異采用t檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(receive operating characteristic，ROC)曲線下面積(area undercurve，AUC)比較各評分方法對HFRS死亡風(fēng)險的預(yù)測能力。根據(jù)其ROC曲線確定最佳診斷截斷值，并確定截斷值的敏感性(sensitivity, SN)和特異性(specificity,SP)，計算Youden指數(shù)。
　　

8、結(jié)果:
　　 1、在HFRS危重度評分5個參數(shù)的單項(xiàng)評分中，死亡組的記分均高于存活組。死亡組的SIRS狀態(tài)、血漿膠體滲透壓和尿蛋白濃度的評分，均高于存活組(P＜0.05)。死亡組的外滲程度和血小板計數(shù)評分明顯高于生存組存活組(P＜0.01)。
　　 2、在SOFA評分、SAPSII評分和HFRS危重度評分中，死亡組患者的分值均顯著高于存活組(P＜0.01)。
　　 3、 SOFA評分、SAPSⅡ評分和HFRS危重

9、度評分的AUC均＞0.7，分別為0.704，0.731和0.804。Youden指數(shù)以HFRS危重病評分為最高，SAPSⅡ評分次之，SOFA評分最低，分別為0.535、0.421、0.352。當(dāng)取HFRS危重度評分的截斷值為10分時，其預(yù)測患者存在死亡風(fēng)險的敏感性為78.8％，特異性為77.4％。應(yīng)用正態(tài)性z檢驗(yàn)分別比較HFRS危重度評分與SAPSⅡ評分和SOFA評分的AUC，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(z=13.16，P＜0.05;z=29.

10、68，P＜0.01)。
　　 結(jié)論:
　　 1、HFRS危重度評分參數(shù)的設(shè)定符合HFRS臨床的病理生理變化特點(diǎn)，與傳統(tǒng)的評分相比，更具有針對性和可操作性，方法簡單、快捷。
　　 2、HFRS危重度評分在發(fā)熱期即能對HFRS疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后做出判斷，能更好地提示臨床醫(yī)師及早采取防范措施。
　　 3、當(dāng)取HFRS危重度評分的最佳截斷值10時，預(yù)測患者住院期間死亡風(fēng)險的敏感性為78.8％，特異性為77.4％