中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻診療規(guī)范化研究.pdf

1、1.研究背景
　　 拇趾外翻（HAV）是常見(jiàn)的足部畸形。
　　 二十世紀(jì)八十年代末至今，導(dǎo)師溫建民教授在總結(jié)國(guó)內(nèi)外治療拇趾外翻經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)整復(fù)骨折畸形的手法、小夾板紙壓墊原理及中藥治療骨折的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻新方法。
　　 本課題組制定了規(guī)范化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的操作流程、規(guī)范化的術(shù)后康復(fù)及療效評(píng)價(jià)體系。為了闡述及驗(yàn)證規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻診療體系的

2、科學(xué)性，我們采用多中心、自身前后對(duì)照的研究方法對(duì)4家分中心200足拇外翻臨床療效進(jìn)行比較。
　　 2.回顧性研究2.1研究目的：
　　 肯定中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻的療效，并尋找不足。
　　 2.2材料與方法對(duì)1996～1999年150足79例拇外翻，按照手術(shù)前后自身對(duì)照的方法進(jìn)行對(duì)比，觀察分析HAV、IM等指標(biāo)，采用新的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS與既往導(dǎo)師溫建民教授提出的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合），通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3、對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究該治療方法的有效性。
　　 2.3結(jié)果
　　 2.3.1中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻經(jīng)臨床驗(yàn)證，療效肯定，優(yōu)良率92％。
　　 中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻能很好地矯正HAV、IM、第Ⅰ-Ⅱ跖骨頭間距及TSP等觀察指標(biāo)（P<0.01）。第Ⅱ、Ⅲ跖骨頭下胼胝體（胼胝痛）術(shù)后改善了91.8％。優(yōu)良率92％。證明中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻畸形有效。
　　 2.3.2中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇

4、外翻規(guī)范化的迫切性2.3.2.1回顧性研究發(fā)現(xiàn)的不足：
　　 ①術(shù)后拇內(nèi)翻2足（1.3％）。分析本組出現(xiàn)拇內(nèi)翻的原因?yàn)椋?矯枉過(guò)正；2術(shù)后缺乏定期復(fù)查和及時(shí)糾正。
　　 ②術(shù)后殘留輕、中度拇外翻40足（26.7％），分析其原因：1病人拇外翻嚴(yán)重，既往有腦血管意外；2外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，內(nèi)收肌緊張；3不同程度的拇外翻足均采用同一手術(shù)術(shù)式進(jìn)行矯正，缺乏個(gè)體化治療，結(jié)果不甚滿意。
　　 ③術(shù)區(qū)麻木4足（2.7％）。拇趾內(nèi)側(cè)

5、有腓深神經(jīng)分支在皮下走行，可傷及。
　　 ④術(shù)后第Ⅱ、Ⅲ跖骨頭下胼胝體（胼胝痛）無(wú)改善（或加重）8足，占術(shù)前總胼胝體（胼胝痛）的8.2％，占總組病例的5.3％。為畸形糾正不徹底所致。
　　 2.3.2.2中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻在基層推廣過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題：
　　 ①第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅削磨過(guò)多致跖趾關(guān)節(jié)吻合差，遠(yuǎn)端跖骨塊失穩(wěn)（向跖側(cè)及外側(cè)成角）致拇內(nèi)翻。
　　 ②截骨方向及截骨角度不適宜致矯枉過(guò)正或矯

6、正不徹底。
　　 ③功能鍛煉不足，拇趾活動(dòng)受限或部分受限。
　　 ④術(shù)中損傷血管致足趾壞死；損傷神經(jīng)致足趾皮膚麻木。
　　 2.4結(jié)論
　　 2.4.1中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻療效肯定，優(yōu)良率92％。
　　 2.4.2中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻診療體系規(guī)范化至關(guān)重要。
　　 3中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻規(guī)范化研究3.1研究目的：
　　 ①鑒于中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻現(xiàn)存

7、的問(wèn)題，本課題組制定了規(guī)范化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的操作流程、規(guī)范化的術(shù)后康復(fù)及療效評(píng)價(jià)方案。以利于提高拇趾外翻的中西醫(yī)結(jié)合治療水平，進(jìn)一步推廣此項(xiàng)新技術(shù)，造福廣大拇趾外翻患者。
　　 ②闡述及驗(yàn)證規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻診療方案的科學(xué)性。
　　 3.2材料與方法對(duì)2006～2007年200足拇外翻進(jìn)行研究，其中①對(duì)170足拇外翻（望京醫(yī)院110足；電力醫(yī)院30足；廣安門(mén)醫(yī)院30足）采用規(guī)范化方案，

8、按已制訂的規(guī)范化流程進(jìn)行分型及治療，并采用多中心、自身前后對(duì)照的方法進(jìn)行對(duì)比；②對(duì)30足拇外翻（冶金醫(yī)院30足）采用傳統(tǒng)大切口，按已成熟的手術(shù)技術(shù)（Austin17足、Mitchel13足）進(jìn)行治療，并采用規(guī)范化方案（望京醫(yī)院30足）與傳統(tǒng)大切口對(duì)照的方法進(jìn)行研究。觀察HAV、IM、AOFAS等10項(xiàng)指標(biāo)，采用新的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS與既往導(dǎo)師溫建民教授提出的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合），并通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究并驗(yàn)證該規(guī)范化的

9、中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻診療方案的有效性、科學(xué)性及其在推廣應(yīng)用中的可行性。
　　 3.3結(jié)果
　　 3.3.1規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻診療方案經(jīng)臨床驗(yàn)證，效果顯著。優(yōu)良率99.1％，與未規(guī)范化的方案（回顧性研究）比，得到了明顯提高，優(yōu)良率提高了7.1％。
　　 對(duì)110足拇外翻（望京醫(yī)院）采用規(guī)范化診療方案進(jìn)行分組及治療，并通過(guò)自身前后對(duì)照的方法進(jìn)行研究。手術(shù)前后大多數(shù)觀察指標(biāo)比較，差異有顯著

10、性（P<0.01）。術(shù)后矯正HAV角平均21.03°±2.00°（其中輕度組矯正HAV16.05°±0.49°；中度組矯正HAV20.79°±3.67°；重度組矯正HAV25.98°±0.31°）；矯正IM角平均4.69°±0.19°（其中輕度組矯正IM2.39°±0.24°；中度組矯正IM4.31°±1.17°；重度組矯正IM7.26°±1.25°）；AOFAS評(píng)分術(shù)后平均提高31.52±11.01分（其中輕度組AOFAS提高30.6

11、2±10.73分；中度組AOFAS提高31.18±10.45分；重度組AOFAS提高32.75±12.34分）；TSP術(shù)后平均糾正2.74±0.22（其中輕度組TSP矯正2.48±0.37；中度組TSP矯正2.70±0.14；重度組TSP矯正3.06±0.01）。證明了該規(guī)范化方案療效顯著，優(yōu)良率99.1％。規(guī)范化方案針對(duì)各種程度的拇外翻足，采用個(gè)體化治療，有效地糾正了HAV、IM等觀察指標(biāo)，大大地提高了優(yōu)良率，優(yōu)良率99.1％，與未規(guī)

12、范化的方案（回顧性研究）比，優(yōu)良率提高了7.1％。
　　 3.3.2規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻診療方案在望京醫(yī)院、電力醫(yī)院及廣安門(mén)醫(yī)院三家分中心推廣應(yīng)用，經(jīng)臨床驗(yàn)證，療效肯定、可靠，易于推廣。優(yōu)良率分別為96.7％（望京醫(yī)院），93.3％（電力醫(yī)院），93.3％（廣安門(mén)醫(yī)院）。
　　 對(duì)90足拇外翻（望京醫(yī)院30足；電力醫(yī)院30足；廣安門(mén)醫(yī)院30足）采用規(guī)范化方案進(jìn)行分型及治療，并通過(guò)多中心、自身前后對(duì)照的方

13、法進(jìn)行研究。①該技術(shù)能很好地糾正HAV、IM、TSP、AOFAS等（P<0.01），患者滿意。驗(yàn)證了該規(guī)范化的診療方案在三家分中心推廣應(yīng)用療效確定，優(yōu)良率分別為96.7％（望京醫(yī)院），93.3％（電力醫(yī)院、廣安門(mén)醫(yī)院）。②三家分中心手術(shù)前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)差值比較，均P>0.05，說(shuō)明了該規(guī)范化方案在三家分中心應(yīng)用療效肯定、可靠，易于推廣。
　　 3.3.3望京醫(yī)院及冶金醫(yī)院兩家分中心分別采用規(guī)范化方案及傳統(tǒng)大切口兩種方法治療拇趾外

14、翻，經(jīng)臨床證實(shí)，療效確定，優(yōu)良率均為96.7％（望京醫(yī)院、冶金醫(yī)院）；規(guī)范化方案優(yōu)于傳統(tǒng)大切口技術(shù)。
　　 對(duì)60足拇外翻（望京醫(yī)院30足；冶金醫(yī)院30足）分別采用規(guī)范化方案及傳統(tǒng)大切口進(jìn)行診療并通過(guò)多中心、自身前后對(duì)照的方法進(jìn)行研究。①驗(yàn)證了規(guī)范化方案治療拇外翻可以獲得同大切口技術(shù)相同的療效（兩家分中心各項(xiàng)觀察指標(biāo)手術(shù)前后比較，均P<0.01；各項(xiàng)觀察指標(biāo)手術(shù)前后差值比較，均P>0.05），望京醫(yī)院與冶金醫(yī)院優(yōu)良率均為96.7

15、％。②規(guī)范化方案優(yōu)于大切口技術(shù)：術(shù)后拇內(nèi)翻、拇外翻、術(shù)區(qū)足趾麻木、足部腫脹時(shí)間及術(shù)后第Ⅱ、Ⅲ跖骨頭下胼胝體（胼胝痛）的發(fā)生，望京醫(yī)院均較冶金醫(yī)院少，原因在于1規(guī)范化系統(tǒng)損傷小2診療規(guī)范化。中藥內(nèi)服外用，活血化瘀、消腫止痛、補(bǔ)腎壯骨。傳統(tǒng)大切口術(shù)式具有切口7～10cm，腰麻，縫合，需要內(nèi)固定、止血帶、二次手術(shù)，術(shù)后下地時(shí)間長(zhǎng)，損傷大等特點(diǎn)，病人難以接受。而微創(chuàng)技術(shù)切口小于1cm，局麻，無(wú)需縫合、內(nèi)固定、止血帶及二次手術(shù)，損傷小，術(shù)后即可下

16、地走路，深受廣大患者歡迎。
　　 3.4結(jié)論
　　 通過(guò)對(duì)200足拇外翻采用多中心、自身前后對(duì)照的方法進(jìn)行研究，經(jīng)臨床驗(yàn)證，證實(shí)了規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻診療方案療效顯著；在分中心推廣應(yīng)用療效確定、可靠，易于推廣；規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診療方案治療拇外翻可獲得同傳統(tǒng)大切口技術(shù)相同的療效，且優(yōu)于傳統(tǒng)大切口技術(shù)。
　　 4.解剖學(xué)研究4.1研究目的：
　　 ①了解中西醫(yī)結(jié)合治療拇外翻微創(chuàng)技術(shù)對(duì)足部解

17、剖結(jié)構(gòu)的影響②明確手術(shù)關(guān)鍵操作與周?chē)?、神?jīng)的位置關(guān)系③完善中西醫(yī)結(jié)合治療拇外翻的微創(chuàng)操作技術(shù)④研究并驗(yàn)證手術(shù)操作的安全性。
　　 4.2材料與方法解剖福爾馬林溶液浸泡足6只（正常足4只；拇外翻足2只），研究并驗(yàn)證手術(shù)操作的安全性。
　　 4.3結(jié)果
　　 通過(guò)解剖福爾馬林溶液浸泡足6只，結(jié)合文獻(xiàn)及解剖圖譜，驗(yàn)證了手術(shù)操作的安全性。
　　 ①外側(cè)結(jié)構(gòu)松解，不會(huì)損傷拇趾腓側(cè)跖背動(dòng)脈及跖底動(dòng)脈，不會(huì)損傷拇內(nèi)

18、收肌在近節(jié)趾骨基底的止點(diǎn)，不會(huì)損傷腓深神經(jīng)。
　　 ②第一跖骨頭頸截骨，不會(huì)損傷拇長(zhǎng)、短伸、屈肌腱及拇展肌肌腱，可能傷及足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的分支及大隱靜脈在拇趾背內(nèi)側(cè)的分支，因足部有豐富的靜脈網(wǎng)代償，故而截骨是安全的。
　　 ③通過(guò)截骨遠(yuǎn)端外移，初步恢復(fù)了跖籽系統(tǒng)與第一跖骨頭的正常解剖關(guān)系。
　　 4.4結(jié)論
　　 通過(guò)解剖學(xué)研究證實(shí)了該規(guī)范化方案是安全的、可行的。
　　 5.本課題的創(chuàng)新點(diǎn)①創(chuàng)立一套