中西醫(yī)結(jié)合診療心衰研究進(jìn)展

1、中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的研究進(jìn)展楊水祥 北京世紀(jì)壇醫(yī)院,,,,,,,我國每年死于心血管病的約300萬人,中國人總死亡中，每死亡3個(gè)人中就有1人是心血管病,我國每天心血管病死亡8200人每小時(shí)心血管病死亡340人,中國心血管病來勢洶洶,400,000,5.0 million,每年新發(fā)病例,心衰患病總數(shù),年死亡率,U.S.,580,000,6.5 million,Europe,,,,,Congestive heart failure wo

2、rldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.,心力衰竭是全球性的心血管挑戰(zhàn),250,000,300,000,,國內(nèi)心衰流行病學(xué)：450萬人,65歲以上老年人7.4%,心衰人群發(fā)病率1.5-2%,中國人群心衰的患病

3、率為450萬。新增病例 30萬/年,中國心血管病報(bào)告2012,心衰診斷2年后死亡率男性40%，女性35%心衰診斷6年后死亡率男性85%，女性70%心衰病人年死亡率 NYHA II-III級(jí) 10-25% NYHA VI級(jí) 40-50%,,,,心衰死亡病例與腫瘤相當(dāng),心力衰竭,心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以

4、及液體潴留（肺淤血和外周水腫）,心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。,心衰主要病因,主要死亡原因,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段,NYHA心功能分級(jí),心力衰竭類型,按部位分型（1）左心衰：指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征（2）右心衰：單純的右心衰竭主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)（3）全心衰：左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重

5、，長時(shí)間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰,心力衰竭類型,按發(fā)病速度分型（1）急性心衰：因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化，臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克（2）慢性心衰：有一個(gè)緩慢的發(fā)展過程 一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與,心力衰竭生物學(xué)標(biāo)記,血漿利鈉肽BNP5000ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高， >10

6、00ng/L提示長期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。,2012ESC急慢性心力衰竭的診斷與指南——射血分?jǐn)?shù)：提前發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的心衰高危人群重要指標(biāo)！,診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖（UCG）LVEF ≤50%，即可判定為心衰,,,,,心力衰竭的治療理念演變,,,心腎模式（強(qiáng)心利尿）洋地黃, 利尿劑,循環(huán)模式（血流動(dòng)力學(xué)時(shí)代）血管擴(kuò)劑, 正性肌力藥,,,,20世紀(jì)40-60年代,20世紀(jì)70-80年代,20世紀(jì)90年代至今神經(jīng)激素模式（神經(jīng)內(nèi)分泌

7、調(diào)節(jié)）ACEI/ARB ?-B 依伐布雷定 中藥,心衰藥物治療存在的主要問題,醛固酮受體拮抗劑適用于LVEF≤35%、NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。應(yīng)監(jiān)測血鉀、腎功能，避免應(yīng)用非甾體抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑。,心力衰竭藥物治療進(jìn)展,引自《中國心力衰竭治療指南2014》,伊伐布雷定伊伐布雷定的推薦主要基于S

8、HIFT試驗(yàn)。在基礎(chǔ)治療下，加用伊伐布雷定2年余使心衰患者心率降低 8～11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率較安慰劑對(duì)照組顯著降低18%。新指南推薦伊伐布雷定適應(yīng)證：慢性心衰已使用循證劑量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑之后，基礎(chǔ)心率仍＞70次/min，癥狀改善不夠滿意的患者（Ⅱa類），或不能耐受β受體阻滯劑者（Ⅱb類）。,心力衰竭藥物治療進(jìn)展,引自《2014中國心力衰竭防治指南公布：五大亮點(diǎn)體現(xiàn)心衰新理念、新思維》,心力衰竭藥

9、物治療進(jìn)展,中藥治療列入指南我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰患者NT-proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。,引自《中國心力衰竭治療指南2014》,,,,,1956年 首次發(fā)現(xiàn)心臟神經(jīng)激素肽 1984年 確定了心鈉肽（ANP）的結(jié)構(gòu) 1988年 發(fā)現(xiàn)腦利鈉肽（BNP）

10、 1989年 美國Scios公司首次克隆成功腦利鈉肽,2001年 美國強(qiáng)生公司 基因重組腦利鈉肽 Natrecor（奈西立肽）2005年 西藏藥業(yè) 基因重組腦利鈉肽（新活素） 2006年 云南騰沖制藥廠生物提取 生物活性肽 （心脈隆注射液）,1956-1989,,1994-2000,2001-2006,1,2,3,目前肽類制劑是國際藥學(xué)界研究的熱門課題；生物活性肽是篩選藥物的天然資源。 心脈隆注射液是從動(dòng)物蜚蠊

11、提取的生物活性肽類成分，它是由中科院昆明植物研究所肽類化學(xué)家胡忠研究員及藥物學(xué)家李樹楠教授共同研發(fā)，由云南騰藥制藥股份有限公司生產(chǎn)的國家二類新藥、原研獨(dú)家專利產(chǎn)品。,劉漢鈞  羅椒衍，心鈉素的作用及機(jī)理[J].中國病理生理雜志,1990,1:60,,心脈隆注射液,心臟活性肽的研究進(jìn)展,《新修本草》中載有“蜚蠊，味咸寒，主血瘀癥堅(jiān)寒熱，破積聚，喉咽閉，內(nèi)寒無子，通利血脈”《本草綱目》記載，蜚蠊有活血的作用，治療毒瘡的作用，亦有

12、溧水的作用。 《全國中草藥匯編》記載“性味功能: 咸，寒。散瘀消積，解毒利尿。” 《中藥大辭典》等典籍中，亦均有相關(guān)記載。,,蜚 蠊,臨床應(yīng)用，歷史久遠(yuǎn)，《神農(nóng)本草經(jīng)》中列為中品。,藥用昆蟲-蜚蠊,蜚蠊（美洲大蠊）研究獲得國家自然科學(xué)基金支持,從神奇的美洲大蠊中提取的生物活性肽制劑,心脈隆注射液是從動(dòng)物蜚蠊提取的生物活性肽類制劑，它是由中科院昆明植物研究所肽類化學(xué)家胡忠研究員及藥物學(xué)家李樹楠教授共同研發(fā)，由云南騰藥制藥股份有限

13、公司生產(chǎn)的國家二類新藥、原研獨(dú)家專利產(chǎn)品。,李樹楠,,,,國家食品藥品監(jiān)督管理局，國家藥品標(biāo)準(zhǔn)，YBZ07062004-2009Z,,,,復(fù)合核苷堿基（每1ml含復(fù)合核苷堿基應(yīng)為12-18mg）,結(jié)合氨基酸（每1ml含尿嘧啶應(yīng)為1.0-1.6mg, 次黃嘌呤應(yīng)為1.7-2.5mg, 肌苷應(yīng)為3.5-5.0mg）,輔料為藥用聚乙二醇、藥用氯化鈉。,,心脈隆注射液是從動(dòng)物蜚蠊中提取制成的生物活性肽制劑,心脈隆注射——國家藥監(jiān)局

14、唯一批準(zhǔn)用于心衰的中藥注射液,,核苷類,肌苷、腺苷等強(qiáng)心、舒血管,小分子肽類,聚甘油類,穩(wěn)定劑,5大類物質(zhì),心脈隆注射液物質(zhì)基礎(chǔ)研究,蜚蠊堿,酚酸類,焦谷氨酸及焦谷氨酸二肽強(qiáng)心、舒血管,強(qiáng)心舒血管的協(xié)同作用,原兒茶酸及糖苷降低心肌耗氧量、保護(hù)心臟,,心 脈 隆 注 射 液,,促進(jìn)心肌細(xì)胞Ca2+ 內(nèi)流 溫和持久地增加心肌收縮力,擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管壓 擴(kuò)張腎血管、增加腎血流量、利尿

15、改善微循環(huán),糾正神經(jīng)內(nèi)分泌失衡,擴(kuò)張冠脈、增加冠脈流量 抑制氧自由基介導(dǎo)的心肌損傷,心脈隆注射液藥理作用,,促進(jìn)心肌L-型細(xì)胞鈣通道的開放,直接促進(jìn)心肌L-型細(xì)胞鈣通道的開放，增強(qiáng)心肌收縮力，發(fā)揮其強(qiáng)心作用,增加機(jī)體PGI2的生成,增加機(jī)體PGI2的生成，降低肺動(dòng)脈壓力，增加右心射血量，增加左室回流血量，改善左、右心功能,增加冠脈流量,直接增加冠脈流量，營養(yǎng)心肌，減少強(qiáng)心作用所可能導(dǎo)致的心肌缺血缺氧發(fā)生率,強(qiáng)心作用機(jī)制,心脈隆注

16、射液作用機(jī)制研究 ——云南民大國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,,前列環(huán)素（PGI2）通路,通過直接促進(jìn)PGI2的生成，發(fā)揮血管舒張作用,抑制內(nèi)皮素ET-1的生成與釋放,內(nèi)皮細(xì)胞ET-1的生成與釋放，減少血管收縮作用，降低血管張力,舒血管作用機(jī)制,心脈隆注射液作用機(jī)制研究 ——云南民大國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,心脈隆多途徑、多靶點(diǎn)、延緩心衰進(jìn)程,,,,,

17、增強(qiáng)心肌收縮力，并能改善心室舒張功能。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量、增加心肌血氧供應(yīng)。增強(qiáng)內(nèi)源性SOD和GSH-PX活性、促進(jìn)氧自由基的清除，保護(hù)缺血心肌。,擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，具有利尿的作用。擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓。,,增強(qiáng)心臟功能，延緩心衰進(jìn)程,唐曉鴻，心脈隆注射液藥理作用和治療心力衰竭臨床研究進(jìn)展，中國新藥雜志，2008，17（6）：461,心臟,血管,心脈隆注射液治療充血性心力衰竭的

18、 多中心、 雙盲、對(duì)照試驗(yàn),臨床研究單位：上海曙光中醫(yī)院、上海龍華醫(yī)院、上海長征醫(yī)院、昆醫(yī)附一院、昆醫(yī)附二院。 試驗(yàn)組 300例(心脈隆) 對(duì)照組 300例(多巴酚丁胺) 開放組 408例 入組病例 充血性心力衰竭,原發(fā)病分布：冠心病、肺心病、風(fēng)心病、心肌病、高心病,,心脈隆治療充血心衰的總療效,臨床癥狀顯著改善時(shí)間 （天）,(P<

19、0.01),(P>0.05),心脈隆注射液顯著改善心悸、氣喘、水腫等臨床癥狀,對(duì)心衰引起的各種癥狀如心悸、氣喘、水腫等有改善作用；作用迅速，平均65小時(shí)左右即可改善心功能，明顯減輕心衰所致的心率和呼吸頻率。,,,心脈隆對(duì)各級(jí)心衰療效觀察,心脈隆對(duì)各類心衰療效觀察,,心脈隆注射液有效提高心臟功能，對(duì)各類心衰均有療效,心脈隆注射液有效提高CHF患者LVEF,降低血BNP,,,臨床研究:解放軍301醫(yī)院，心脈隆注射液治療110 例老年