中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻規(guī)范化診療方案多中心對照研究.pdf

1、1研究背景
　　 拇趾外翻(HAV)是一種常見的前足足部畸形。臨床表現(xiàn)主要為前足畸形及疼痛,穿鞋行走受限,嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)中并無拇趾外翻這個名詞,但是可以從中醫(yī)典籍中發(fā)現(xiàn)對“骨離縫、筋出槽”疾病記載和治療。通過對既往中醫(yī)典籍的研究以及臨床觀察,可以認(rèn)為拇趾外翻屬于“骨離縫、筋出槽”疾病。但拇趾外翻的早、中期單純出現(xiàn)拇趾外翻畸形,尚未引起其他病變時,只是筋偏于正常解剖位置,故屬于“筋走、筋歪”；若拇趾外翻患者

2、出現(xiàn)疼痛癥狀,則可歸為中醫(yī)“痹癥”范疇。從中醫(yī)角度探討對拇趾外翻病因病機(jī)的一些認(rèn)識,即與肝腎脾虛,風(fēng)寒濕邪侵襲,外傷勞損等因素相關(guān),發(fā)病與轉(zhuǎn)歸結(jié)合了臟器失調(diào),陰陽失衡、痰濁血瘀等重要環(huán)節(jié)。西醫(yī)認(rèn)為拇趾外翻發(fā)生的主要病因、病理機(jī)制主要有:①生物力學(xué)性；②關(guān)節(jié)炎性；③神經(jīng)肌肉性；④創(chuàng)傷性等因素。我們提出的觀點(diǎn):病因為①內(nèi)因主要與年齡、體質(zhì)、解剖結(jié)構(gòu)及先天發(fā)育畸形等有關(guān)；②外因主要有創(chuàng)傷、慢性勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲等。病機(jī)為①拇趾外翻的發(fā)生發(fā)展存

3、在陰陽失衡,即內(nèi)、外、背、跖的肌腱肌力陰陽失衡；②拇趾外翻的發(fā)生發(fā)展存在“骨離縫、筋出槽”的病理機(jī)制。
　　 手術(shù)治療仍是目前拇外翻治療的一種主要手段,其手術(shù)方法有200多種,可歸納為五類:第一類,截骨術(shù)(伴與不伴軟組織的松解術(shù))。因截骨部位不同,又分為:①近節(jié)趾骨截骨術(shù)；②第一跖骨基底部截骨術(shù)；③第一跖骨干部截骨術(shù)；④第一跖骨頸部或頭部截骨術(shù)；⑤第一楔狀骨截骨術(shù)。目前比較常用的術(shù)式有Simmond(1960)及Golden(1

4、961)、Wilson(1963)、Hokmann(1902)、Austin(1962)、Mitchell(1958)。其優(yōu)良率在76％-93％之間并有截骨處遲延愈合及骨不連的報道,國內(nèi)報道優(yōu)良率達(dá)84％。但上述手術(shù)均要大切口開放截骨,需用內(nèi)固定或／和石膏外固定,術(shù)后患者需臥床,不能下地活動,且手術(shù)操作較復(fù)雜,軟組織損傷較大,病人恢復(fù)慢；第二類,骨突切除術(shù)(伴與不伴軟組織手術(shù))。目前運(yùn)用較為廣泛是McBride手術(shù),臨床所見術(shù)后復(fù)發(fā)病例

5、時有發(fā)生。另外因切斷拇內(nèi)收肌,造成新的肌力平衡失調(diào),術(shù)后可形成拇內(nèi)翻畸形；第三類,關(guān)節(jié)融合術(shù),因融合部位不同有跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)、跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)、跖骨骨骺融合術(shù),一般用于年齡較大、嚴(yán)重拇外翻,但術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)功能喪失,約10％病人發(fā)生趾間關(guān)節(jié)疼痛性關(guān)節(jié)炎,內(nèi)固定物引起骨感染；第四類,跖趾關(guān)節(jié)形成術(shù),目前常用的有Keller,Mayo等方法,Mayo手術(shù)因切除跖骨頭破壞了跖骨負(fù)重,使正常足負(fù)重力的分配失去平衡,Keller手術(shù)使足趾變短,肌力差

6、,拇趾無后蹬動作,使足的功能減退,造成足部應(yīng)力的分配紊亂,并可出現(xiàn)第二跖骨疲勞骨折,嚴(yán)重拇外翻合并有跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者已逐漸淘汰關(guān)節(jié)融合術(shù)和跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù),取而代之是足部的硅橡膠人工假體運(yùn)用；第五類:單純軟組織手術(shù),如拇內(nèi)收肌切除、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)等,單純軟組織手術(shù)療效果欠佳,術(shù)后復(fù)發(fā)率高,很難糾正IMA與HAVA,運(yùn)用不廣泛；第六類,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
　　 綜上所述,國內(nèi)外目前對拇外翻治療主要運(yùn)用大切口,術(shù)中術(shù)后均應(yīng)采用內(nèi)固

7、定或石膏外固定,恢復(fù)慢,術(shù)中對前足的軟組織損傷大,術(shù)后使足的負(fù)重受到影響,病人痛苦大,恢復(fù)慢,術(shù)后下地晚,復(fù)發(fā)率高,可出現(xiàn)跖骨頭下疼痛等并發(fā)癥。其方法雖然有200余種,但尚無理想的治療方法。研究出一種術(shù)式簡便、矯形滿意、畸形不復(fù)發(fā)、術(shù)后少痛、不做內(nèi)固定、術(shù)后能下地活動、恢復(fù)快、合并癥少的新方法,將是本病治療的方向。二十世紀(jì)八十年代末至今,導(dǎo)師在總結(jié)國內(nèi)外治療拇趾外翻經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,在中醫(yī)“筋束骨”、“筋出槽、骨錯縫”理論指導(dǎo)下,結(jié)合中醫(yī)整

8、復(fù)骨折畸形的手法、小夾板紙壓墊原理及中藥治療骨折的經(jīng)驗,建立了中西醫(yī)結(jié)合治療拇趾外翻新方法。針對拇趾外翻的病因和病理治療,取得了較好的療效。多次獲得省、部、國家級獎項。并在全國各地推廣,治愈拇趾外翻患者達(dá)2萬余人。本療法術(shù)式簡便,矯形滿意,畸形少復(fù)發(fā),術(shù)后少痛,無需內(nèi)固定,術(shù)后下地早,恢復(fù)快,并發(fā)癥少,是目前治療拇趾外翻有效方法。
　　 但是,此項技術(shù)在推廣過程中存在一些認(rèn)識和操作上的誤區(qū),以致影響手術(shù)療效。為了提高拇趾外翻的中

9、西醫(yī)結(jié)合治療水平,進(jìn)一步推廣此項新技術(shù),造福廣大拇趾外翻患者,根據(jù)前期回顧性研究發(fā)現(xiàn)的問題,制定了規(guī)范化的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型標(biāo)準(zhǔn)、操作流程、術(shù)后康復(fù)及療效評價方案。為了闡述及驗證規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療拇趾外翻診療體系的科學(xué)性,我們采用多中心、自身前后對照的研究方法對拇趾外翻臨床療效進(jìn)行比較。
　　 2研究目的:
　　 驗證規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療拇趾外翻診療方案的科學(xué)性、有效性及該規(guī)范化體系推廣的一致性和可行性,以利于提高

10、拇趾外翻的中西醫(yī)結(jié)合治療水平。
　　 3研究內(nèi)容與方法
　　 3.1對2006年～2008年望京醫(yī)院144足(77例)拇趾外翻,采用規(guī)范化方案和制訂的規(guī)范化流程進(jìn)行治療,隨訪時間1年,采用自身前后對照的方法進(jìn)行對比,觀察HAVA、IMA、AOFAS評分等10項指標(biāo),并通過SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
　　 3.2對2006年～2008年望京醫(yī)院、電力醫(yī)院及廣安門醫(yī)院三個分中心均采用規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療拇趾外翻

11、診療方案共治療116足(62例)拇趾外翻,隨訪1年,采用多中心自身前后對照及分中心相互之間進(jìn)行對比,觀察HAVA、IMA、AOFAS評分等10項指標(biāo),并通過SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
　　 4結(jié)果
　　 4.1規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療拇趾外翻診療方案經(jīng)臨床驗證,優(yōu)良率為99.3％,與既往未規(guī)范化的方案(前期病例分析研究)相比,優(yōu)良率提高了3.3％。對144足(77例)拇趾外翻采用規(guī)范化診療方案進(jìn)行分組及治療,并通過自身

12、前后對照的方法進(jìn)行研究。手術(shù)前后大多數(shù)觀察指標(biāo)比較,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。術(shù)后矯正HAVA平均20.67°(其中輕度組矯正HAVA15.40°；中度組矯正HAVA20.52°；重度組矯正HAVA26.59°)；矯正IMA平均4.54°(其中輕度組矯正IMA2.53°；中度組矯正IMA3.87°;重度組矯正IMA7.51°)；AOFAS評分術(shù)后平均提高32.09分(其中輕度組AOFAS評分提高31.35分；中度組AOFAS評分提高

13、31.02分；重度組AOFAS評分提高34.16分)；TSP術(shù)后平均糾正2.73(其中輕度組TSP矯正2.38；中度組TSP矯正2.76;重度組TSP矯正3.07)；第1跖趾關(guān)節(jié)活動度(跖屈+背伸)平均減小2.84°(其中輕度組第1跖趾關(guān)節(jié)活動度減小4.35°；中度組第1跖趾關(guān)節(jié)活動度減小0.52°；重度組第1跖趾關(guān)節(jié)活動度減小3.93°)。
　　 4.2對116足(62例)拇趾外翻(望京醫(yī)院42足；電力醫(yī)院36足；廣安門醫(yī)院3

14、8足)采用規(guī)范化方案進(jìn)行分型及治療,并通過多中心自身前后對照及分中心相互之間進(jìn)行對比:①該技術(shù)能很好地糾正HAVA、IMA、TSP、AOFAS評分等(P<0.01),患者滿意。驗證了該規(guī)范化的診療方案在三家分中心推廣應(yīng)用療效確定,優(yōu)良率分別為97.6％(望京醫(yī)院),97.3％(電力醫(yī)院)和97.1％(廣安門醫(yī)院)。②三家分中心手術(shù)前后絕大多數(shù)觀察指標(biāo)差值組間比較,多數(shù)指標(biāo)均P>0.05。
　　 5結(jié)論
　　 中西醫(yī)結(jié)合治

15、療拇外翻微創(chuàng)技術(shù)一套以微創(chuàng)截骨、手法矯正為特點(diǎn)、以彈性固定和動靜結(jié)合功能鍛煉為主要內(nèi)容的拇外翻治療的新方法,是對拇外翻治療的創(chuàng)新和發(fā)展。規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療拇趾外翻診療方案,可以有效地改善HAVA、IMA、TSP、AOFAS、VAS、壓痛指數(shù)及第1跖趾關(guān)節(jié)面相對關(guān)系等指標(biāo),從而恢復(fù)拇趾外翻足的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)基礎(chǔ),矯正拇趾外翻畸形效果好(經(jīng)影像學(xué)及功能評價等主客觀的評定),患者滿意率高。中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇外翻規(guī)范化診療方案療效

16、滿意,易于推廣。
　　 6創(chuàng)新點(diǎn)
　　 6.1建立了中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻規(guī)范化診療方案。
　　 6.2將多中心、自身前后對照的方法應(yīng)用于中西醫(yī)結(jié)合治療拇趾外翻的研究。
　　 6.3提出中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)治療拇趾外翻規(guī)范化診療的原則。
　　 7不足與展望
　　 由于本項目為臨床研究,且為我院特色治療,患者均為慕名而來要求微創(chuàng)治療,加之涉及倫理學(xué)要求,因此隨機(jī)盲法的實施比較困難,只能