中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范

1、1中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002.8.23）（衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》2002.8.23）第一章第一章基本要求基本要求第一條第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有

2、關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整客觀、真實、準確、及時、完整。第四條第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。第六條第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，

3、表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員3第二章第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第十二條第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像

4、檢查資料等。第十三條第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十四條第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容