顯微內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥與學(xué)習(xí)曲線相關(guān)性研究.pdf

1、研究背景與目的：腰椎間盤突出癥是一種常見的腰椎退行性疾病。1997年，椎間盤鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)開始應(yīng)用于臨床治療腰椎間盤突出癥，即顯微內(nèi)鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)(Microendoscopic discectomy，MED)。相比其它微創(chuàng)入路下的椎間盤手術(shù)，MED具有創(chuàng)傷小、出血少、視野擴(kuò)大清晰、可直視下能完成包括減壓在內(nèi)的各種鏡下操作等優(yōu)點。椎問盤鏡技術(shù)相比開放手術(shù)，對肌肉、軟組織剝離少，投入臨床使用后，大部分文獻(xiàn)均報道其術(shù)后優(yōu)良率高，臨

2、床效果好。隨著椎間盤鏡技術(shù)的發(fā)展和器械的逐漸完善，依靠對椎間盤鏡套管、鏡頭和髓核鉗的改善，椎間盤鏡技術(shù)還用于頸、胸椎間盤髓核切除和神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓。MED技術(shù)的完善和成熟是其他微創(chuàng)脊柱手術(shù)的基礎(chǔ)。
　　 到2005年，我國進(jìn)口的椎間盤鏡系統(tǒng)已達(dá)到400余臺，但實際上，只有少于半數(shù)的醫(yī)院將此項技術(shù)完善開展。MED引進(jìn)國內(nèi)近10年來，應(yīng)用較好的不足100臺，真正作為常規(guī)使用的單位不多，多數(shù)逐漸被束之高閣。究其原因，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為MED

3、的學(xué)習(xí)曲線長，因之導(dǎo)致手術(shù)時間長、并發(fā)癥多，不能起到真正微創(chuàng)的目的。
　　 目前大部分文獻(xiàn)認(rèn)為，MED手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，難以掌握，需要術(shù)者在擁有一定開放手術(shù)經(jīng)驗前提下，熟悉解剖知識，并經(jīng)過較多病例培訓(xùn)后，才能逐步掌握MED手術(shù)技術(shù)。MED技術(shù)自1997年投入臨床使用以來，并發(fā)癥報道逐漸增多，包括術(shù)后腦脊液漏、傷口延遲愈合、術(shù)后感染、神經(jīng)損傷等。
　　 另外，一些文獻(xiàn)認(rèn)為，學(xué)習(xí)曲線早期與成熟期并發(fā)癥發(fā)生率有較大差異，并認(rèn)為

4、隨著手術(shù)例數(shù)增加，并發(fā)癥發(fā)生率會逐步減少。但是，迄今尚無文獻(xiàn)對學(xué)習(xí)曲線期和成熟期椎間盤鏡各項并發(fā)癥進(jìn)行比較，特別是對嚴(yán)重的并發(fā)癥進(jìn)行比較。
　　 在完成前期對椎問盤鏡學(xué)習(xí)曲線的研究后，對本科室5名脊柱外科醫(yī)師既往6年進(jìn)行的251例椎間盤鏡手術(shù)病例進(jìn)行回顧及隨訪研究，重點研究其圍手術(shù)期并發(fā)癥和學(xué)習(xí)曲線的關(guān)系，旨在了解椎間盤鏡在學(xué)習(xí)曲線期的安全性，為椎間盤鏡技術(shù)的推廣提供參考。
　　 方法：回顧2004年4月～2009年10

5、月由5名脊柱外科醫(yī)生分別連續(xù)開展251例MED手術(shù)，其中男性165例，女性86例，年齡17～78歲；L3/4突出8例，L4/5突出124例，L5/S1突出108例，L3/4、L4/5雙節(jié)段手術(shù)1例，L4/5、L5/S1雙節(jié)段突出11例。對其中一名醫(yī)師所進(jìn)行的172例手術(shù)病例進(jìn)行學(xué)習(xí)曲線分析。本研究采用二次求導(dǎo)方法找出學(xué)習(xí)曲線拐點位置，以判斷學(xué)習(xí)曲線期所需的病例數(shù)。對手術(shù)時間和手術(shù)例數(shù)進(jìn)行回歸分析，建立函數(shù)模型。對數(shù)學(xué)函數(shù)進(jìn)行二次求導(dǎo)，確

6、定學(xué)習(xí)曲線的拐點。按數(shù)學(xué)模型計算Y值，曲線的斜率為Y的差值與例數(shù)差值的商，即K=△Y/△X(公式1-1)。因例數(shù)間差值均為1，即△X=1，故斜率K即等于時間差△Y。△Y的差值△Y'即為曲線的二次求導(dǎo)。當(dāng)曲線逐漸趨于平穩(wěn)時，△Y'即逐漸減少至0。對醫(yī)師A所進(jìn)行的172例椎間盤突出癥病例學(xué)習(xí)曲線的數(shù)學(xué)函數(shù)模型進(jìn)行二次求導(dǎo)分析。
　　 依據(jù)手術(shù)時間和病例數(shù)匯出學(xué)習(xí)曲線，對學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行二次求導(dǎo)，計算出學(xué)習(xí)曲線拐點。按照學(xué)習(xí)曲線結(jié)果將17

7、2例患者分為學(xué)習(xí)曲線組和成熟組。其余4名醫(yī)師所進(jìn)行的79例，按照前期研究結(jié)果，將前20例(含少于20例)納入學(xué)習(xí)曲線組，其余納入成熟組。分別統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。
　　 結(jié)果：手術(shù)時間二次求導(dǎo)曲線圖第15例為拐點，提示15例為學(xué)習(xí)曲線期。172例病例中學(xué)習(xí)曲線組與成熟組平均手術(shù)時間分別為96.67±29.74分鐘和65.49±24.36分鐘，有統(tǒng)計學(xué)差異。所記錄并發(fā)癥包括：術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜撕裂、術(shù)中神經(jīng)損傷、術(shù)后腦脊液漏、傷口延遲

8、愈合、硬膜外血腫形成、術(shù)中節(jié)段定位錯誤、再次手術(shù)。未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染、術(shù)中轉(zhuǎn)開放、手術(shù)左右錯誤等其他文獻(xiàn)報道的并發(fā)癥。硬膜術(shù)中撕裂3例(1.2％)，學(xué)習(xí)曲線組2例(2.67％)成熟組1例(0.58％)；術(shù)后腦脊液漏9例(3.59％)，學(xué)習(xí)曲線組4例(5.19％)成熟組5例(2.87％)；傷口延遲愈合5例(1.99％)，學(xué)習(xí)曲線組1例(1.3％)成熟組4例(2.33％)；硬膜外血腫4例(1.59％)，學(xué)習(xí)曲線組2例(2.6％)成熟組2例(1.