系統(tǒng)治療糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥的療效相關(guān)因素及干預(yù)作用的實驗與臨床研究.pdf

1、目的：
　　 探討一體化系統(tǒng)治療(復(fù)合術(shù)式:取栓+球囊擴張+支架植入、內(nèi)膜剝脫+球囊擴張+支架植入,腔內(nèi)血管成形術(shù):球囊擴張+支架植入)復(fù)雜型糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥(DLASO)的療效、影響療效的相關(guān)因素及其阿托伐他汀干預(yù)作用的研究。
　　 方法：
　　 1.選擇住院治療的338例下肢動脈硬化閉塞癥患者,隨機分為兩組,其中糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥(diabetes lower extremity arter

2、iosclerosis obliteransDLASO)198例(61例為雙側(cè)病變)259側(cè)肢體,非糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥(lower extremity atherosclerotic occlusive disease,LEAOD)120例(41例為雙側(cè)病變)161側(cè)肢體。根據(jù)術(shù)前的CTA(CT血管造影)結(jié)果制定治療方案。術(shù)前CTA提示病變血管有血栓者先行取栓治療,股淺動脈開口處狹窄或閉塞者先行局部內(nèi)膜剝脫術(shù),術(shù)中血管造影確定病

3、變血管狹窄部位,再行血管腔內(nèi)介入治療。主要操作步驟:術(shù)野消毒,局部麻醉成功后,切開皮膚及淺筋膜,游離出股總動脈、股淺動脈及股深動脈,靜脈內(nèi)注射肝素50mg(按每公斤體重0.8mg計算),阻斷總動脈、股深動脈及股淺動脈或髂動脈遠心端,切開股淺動脈前壁約1.5cm,應(yīng)用5F的球囊取栓導(dǎo)管插入股淺動脈或髂動脈取出的血栓,股動脈開口處閉塞者行局部內(nèi)膜剝脫術(shù)。造影證實病變部位及程度。選擇適當(dāng)導(dǎo)絲,必要時選擇導(dǎo)管導(dǎo)絲配合使導(dǎo)絲通過狹窄或閉塞的病變部

4、位。根據(jù)病變部位及長度選擇相應(yīng)的球囊(意大利英泰克公司生產(chǎn)的球囊:球囊直經(jīng)2.50mm、3.00 mm、4.00 mm、6.00 mm、7.00 mm,長度40mm、60mm、80mm、120mm)進行擴張,以標(biāo)準(zhǔn)壓力泵擴張,壓力為6～12atm,每次擴張1～3 min,必要時可重復(fù)1～2次,術(shù)中經(jīng)動脈給予5000 U～7000 U的肝素。術(shù)中遇有夾層或擴張效果不佳時植入鑷鈦合金支架(美國強生公司)。術(shù)畢經(jīng)動脈給予尿激酶100000 U

5、。如果術(shù)后病變血管出現(xiàn)痙攣,經(jīng)動脈注射0.1～0.2 mg硝酸甘油。術(shù)后對于流出道不良的患者,患肢動脈內(nèi)留置硬膜外導(dǎo)管,持續(xù)輸入凱時20ug+生理鹽水200ml治療1周。術(shù)后皮下注射低分子肝素5000U/12h一次,連用5d,終生口服阿司匹林100mg/d。通過病人復(fù)診和電話聯(lián)系對出院患者進行6～36個月的隨訪。觀察患者的跛行癥狀、靜息痛的變化,進行階段性測壓、多普勒血流測定;必要時行CTA檢查,判斷血管的通暢情況,所有數(shù)據(jù)經(jīng)Excel

6、錄入,SPSS10.0統(tǒng)計軟件分析。
　　 2.采用腔內(nèi)血管成形術(shù)治療160例(DLASO108側(cè)肢體、LEAOD113側(cè)肢體),人工血管旁路移植術(shù)治療68例DLASO33側(cè)肢體、LEAOD35側(cè)肢體,兩組在性別、年齡等方面無顯著性差異,具有可比性。系統(tǒng)觀察其出院后的療效結(jié)果,同時調(diào)查并記錄每個人的吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、血糖控制不穩(wěn)等生活習(xí)性情況,將所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,觀察影響療效的相關(guān)因素。
　　 3.將24只

7、新西蘭白兔隨機分為四組:正常對照組(N組),高脂模型組(Ⅰ組)、高脂+球囊損傷模型組(Ⅱ組)、高脂+球囊損傷邯可托伐他汀組(Ⅲ組)。正常對照組給予普通飼料喂養(yǎng).其余三組給予含1.3％膽固醇飼料.高脂飲食后一周開始阿托伐他汀5rag/kg/d)7周,第五周末行球囊損傷術(shù),第1周末、第9周末取空腹血標(biāo)本,測膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、TNF-α、IL-6等炎癥因子。實驗?zāi)┤p傷腹主動脈中段動脈行HE染色,β型血小板源性生長因子受體(P

8、DGFR-β)免疫組化染色,組織病理學(xué)分析。
　　 4.選擇復(fù)合術(shù)式治療的糖尿病性下肢動脈硬化閉塞癥患者118例,隨機分為對照組(60例)和觀察組(58例),觀察組每日一次口服阿托伐他汀20mg,兩組均給予每日一次口服腸溶阿司匹林100mg治療,觀察兩組治療前及治療后4周、12周、24周、的病變血管的通暢率、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血脂及下肢動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)變化情況,觀察阿托伐他汀對病變血管通暢率的影響。
　　

9、結(jié)果：
　　 1.復(fù)合術(shù)式治療DLASO、LEAOD的首次通暢率318例患者中初次治療成功率分別為,DLAOD初級血管90%,次級血管92%,LEAOD初級血管91%,次級血管94%。隨訪6～36個月,復(fù)診時患者復(fù)查CTA,觀察其下肢血管的通暢情況。兩組的首次通暢率隨隨訪時間延長而降低,DLAOD組尤為明顯。隨訪24個月后,DLASO次級血管的通暢率顯著低于LEAOD(P＜0.05)。
　　 2.復(fù)合術(shù)式治療DLASO、

10、LEAOD的累積二次通暢率隨訪6～36個月,DIASO初級血管的累積二次通暢89%～67%,次級血管的累積二次通暢率為93%～73%。結(jié)果表明DLASO初級血管的通暢率低于LEAOD初級血管的通暢率,但無統(tǒng)計學(xué)意義;DLASO與LEAOD患者再狹窄或閉塞后可反復(fù)行血管腔內(nèi)治療,且療效滿意。
　　 3.DLASO、LEAOD支架植入后狹窄率的比較兩組支架植入組的狹窄率顯著低于單純球囊括張組(P＜0.05)。單純球囊擴張與支架植入后

11、的狹窄率DLASO組均高于LEAOD組,但無統(tǒng)計學(xué)意義。DLASO與LEAOD組支架植入可有效減低再狹窄的發(fā)生。
　　 4.復(fù)合術(shù)式治療DLASO與LEAOD的臨床療效LDLASO患者“復(fù)合術(shù)式”二次治療成功率高于DLASO患者,DLASO患者的截肢率高于LDLASO患者,但均無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 5.腔內(nèi)血管成形術(shù)與人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的療效比較及其相關(guān)影響因素的研究人工血管旁路移植術(shù)治療DLASO

12、、LEAOD次級血管行腔內(nèi)后初級血管的通暢率與單純腔內(nèi)治療無差別,即無統(tǒng)計學(xué)意義。腔內(nèi)血管成形術(shù)治療DLASO復(fù)發(fā)率相關(guān)因素分析將單因素分析發(fā)現(xiàn)的與DLASO行腔內(nèi)血管成形術(shù)治療后復(fù)發(fā)率有關(guān)的因素:吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、血糖控制不穩(wěn),引入logistic回歸模型分析,在多因素水平篩選與復(fù)發(fā)率相關(guān)的因素,吸煙、高血壓、血糖控制不穩(wěn)3個因素是DLASO行復(fù)合術(shù)式治療后復(fù)發(fā)率相關(guān)的因素。
　　 6.動物實驗表明:高脂模型組(Ⅰ組

13、)、高脂+球囊損傷模型組(Ⅱ組)血膽固醇明顯升高,阿托伐他汀可降低血膽固醇。Ⅰ、Ⅱ組兔血IL-6、TNF-α較正常組明顯升高(P＜0.05)。Ⅲ組(阿托伐他汀干預(yù)組)與Ⅱ組(單純球囊損傷模型組)比較血IL-6、TNF-α含量明顯下降(P＜0.05)。阿托伐他汀治療組所有內(nèi)膜增生輕微。高脂模型組(Ⅰ組)、高脂+球囊損傷模型組免疫組化染色均有表達并高于正常對照組和阿托伐他汀干預(yù)組。
　　 7.阿托伐他汀對復(fù)合術(shù)式治療下肢動脈硬化閉塞

14、癥后再狹窄的干預(yù)作用兩組病變血管的血管通暢率隨隨訪時間的延長出現(xiàn)不同程度的下降,觀察組無明顯變化。隨訪24周后,對照組的血管通暢率明顯低于觀察組(P＜0.05)。表明阿托伐他汀具有干預(yù)下肢動脈硬化閉塞癥治療后再狹窄的作用。
　　 結(jié)論：
　　 1.系統(tǒng)方法治療下肢動脈硬化閉塞癥適應(yīng)癥范圍廣泛,可解決傳統(tǒng)方法不能一次性治療復(fù)雜的病例問題,此術(shù)式在局部麻醉進行,最大限度地減少了麻醉帶來的并發(fā)癥的風(fēng)險,同時也減少了傳統(tǒng)手術(shù)對患

15、者的過度損傷,相對縮短了治療的時間,且可重復(fù)治療,療效肯定。
　　 2.人工血管旁路移植術(shù)治療DLASO、LEAOD與單純腔內(nèi)治療效果沒有差別。吸煙、高血壓、血糖控制不穩(wěn)3個因素與DLASO治療后再狹窄及閉塞相關(guān)?？刂葡嚓P(guān)影響因素,可有效提高下肢動脈硬化閉塞癥治療的療效。
　　 3.高膽固醇飲食加球囊損傷可造成廣泛的內(nèi)膜的增生,阿托伐汀治療可減輕內(nèi)膜增生。球囊損傷造成血管中膜厚度增加,PDGFR-β表達增。阿托伐他汀治療