醫(yī)療服務(wù)市場中的規(guī)制與競爭研究.pdf

1、醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定了完全由市場機(jī)制來組織與生產(chǎn)會產(chǎn)生較大的公平及效率問題，而完全由政府籌資與供給則又會導(dǎo)致激勵不足、效率低下。世界各國的醫(yī)療體制改革都在尋找政府與市場的最優(yōu)結(jié)合點，在這一大趨勢下，我國新醫(yī)改也將“政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合”作為基本原則與指導(dǎo)思想。本文將“發(fā)揮市場機(jī)制”，特別是引入或促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給方之間的競爭，作為政府本身的一項重要規(guī)制工具或措施，在“政府主導(dǎo)”這一大背景下探討了各種組合的規(guī)制措施對醫(yī)患關(guān)系以及

2、醫(yī)療服務(wù)資源配置的影響。
　　 針對我國傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)市場中普遍存在的過度醫(yī)療及成本效率低下的現(xiàn)實，本文首先對一種復(fù)合型規(guī)制工具，即“預(yù)付制+質(zhì)量競爭”進(jìn)行了討論。由于預(yù)付制（按病種定額支付或按人頭支付）可以有效防止過度醫(yī)療及成本失控，而促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量競爭則可以緩解預(yù)付制造成的質(zhì)量下降，因此“預(yù)付制+質(zhì)量競爭”可以作為我國公醫(yī)補(bǔ)償機(jī)制改革的一個重要的參考思路。本文基于Brekke et al.(2008、2011a)的工作，在一個更

3、加一般化的成本函數(shù)假定下討論了預(yù)付制下的供方質(zhì)量競爭以及競爭的績效問題。研究結(jié)果顯示，在壟斷醫(yī)院之間引入競爭不一定會促進(jìn)質(zhì)量提升，但是，在供給方完全逐利（利他偏好不存在）假定下，引入競爭、降低病人就醫(yī)轉(zhuǎn)換成本（一種就醫(yī)交易成本）或提高規(guī)制價格都可以促進(jìn)質(zhì)量提升，但是增大高受益患者比例則會降低均衡質(zhì)量。本文發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)規(guī)制價格不高時引入競爭機(jī)制才能增進(jìn)社會福利，這一結(jié)論也為“按人頭付費下競爭性社區(qū)首診”這一社區(qū)醫(yī)療組織模式提供了理論支持，同

4、時也揭示出預(yù)付制的試點機(jī)構(gòu)若將預(yù)付價設(shè)定為以往過度醫(yī)療模式下的平均費用（例如北京試點的DRG即是按此方式設(shè)定費率）而不是主要參照標(biāo)準(zhǔn)臨床治療路徑，此時引入競爭機(jī)制會有損害社會福利的風(fēng)險。同時，本文將競爭機(jī)制的外生引入歸納為四種實現(xiàn)方式，通過梳理、歸納國外相關(guān)的前沿經(jīng)驗研究成果作為對以上部分實證性結(jié)論的一個檢驗。
　　 本文隨后放寬了上述固定價格（即預(yù)付制）假設(shè)，考察了一個雙寡頭醫(yī)院在價格一質(zhì)量上同時競爭的情形，并著重探討了醫(yī)療保

5、險因素（醫(yī)保賠付率）以及政府預(yù)算規(guī)制對醫(yī)院行為及福利的影響。與現(xiàn)有觀點不同，本文發(fā)現(xiàn)醫(yī)保賠付率上升并不一定會推高均衡服務(wù)價格，當(dāng)醫(yī)院利他程度較高時，醫(yī)保賠付率上升反而促使均衡服務(wù)價格下降;與往常直觀相反，本文發(fā)現(xiàn)賠付率上升并非一定能增進(jìn)病人福祉，當(dāng)起始賠付率較高時，繼續(xù)提高賠付率反而會損害病人整體福祉，但是，醫(yī)院利他偏好的增強(qiáng)則一定會增進(jìn)病人福祉。然后，本文探究了幾種預(yù)算管制模式的績效，分析顯示:“收支兩條線”固然強(qiáng)化了成本控制，但是卻

6、造成服務(wù)質(zhì)量低下并誘使醫(yī)院推諉病人;如果預(yù)算能與服務(wù)質(zhì)量或數(shù)量掛鉤，那么最優(yōu)預(yù)算管制可以實現(xiàn)社會最優(yōu)配置，成本預(yù)算管制盡管可以實施社會最優(yōu)服務(wù)質(zhì)量水平，但卻會導(dǎo)致生產(chǎn)成本的無效率。本文最后還初探了旨在限制醫(yī)院盈利的“醫(yī)藥分離”政策，并發(fā)現(xiàn)簡單的“醫(yī)藥分離”會使醫(yī)院降低“藥”在盈利中的比重，并可能會導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量過低及成本失控雙重?zé)o效率。
　　 在后半部分，本文從醫(yī)患之間信息不對稱這一假定出發(fā)，利用信號博弈模型探究了信任品（或?qū)＜曳?/p>

7、務(wù)）市場中外部環(huán)境（規(guī)制價格、信息和競爭環(huán)境）及內(nèi)部環(huán)境（醫(yī)師道德規(guī)范或責(zé)任制）的變化對醫(yī)患關(guān)系的影響。首先，本文沿著Fong(2005)、Dulleck & Kerschbamer(2006)及Liu(2011)的思路對信任品市場中醫(yī)師的一種機(jī)會主義行為——“拒診”進(jìn)行了研究。分析表明，即便醫(yī)師可以完全自由定價，醫(yī)師對高成本患者的“拒診”行為也可能會發(fā)生，這不同于以往認(rèn)為只有在固定價格下醫(yī)師才會“拒診”的結(jié)論;如果醫(yī)師堅守責(zé)任制或者面

8、臨價格競爭，那么“拒診”行為會得以抑制。這一結(jié)論具有一定魯棒性，因為當(dāng)患者成本異質(zhì)性改變成對治療的主觀評價具有異質(zhì)性時，或者患者可以拒絕醫(yī)師治療時，該結(jié)論的定性性質(zhì)不會改變。
　　 然后，本文沿著Pitchik & Schotter(1993)、Pesendorfer & Wolinsky(2003)及劉小魯(2012)的思路，對于規(guī)制價格下的醫(yī)師欺騙行為進(jìn)行深入的探討。模型分析表明，如果病人患重病的可能性不大，診斷價低于邊際成

9、本的管制（這種價格規(guī)制在我國常見）不會導(dǎo)致醫(yī)師欺騙（即過度醫(yī)療）行為，因為有部分患者會選擇拒絕醫(yī)師重度（因而是過度）治療的提議，但這會造成效率損失;當(dāng)政府繼續(xù)在治療價上也施加（上限）管制時，市場中會出現(xiàn)醫(yī)師欺騙行為，此時醫(yī)師以一定概率欺騙輕病患者，而患者則一定概率拒絕醫(yī)師的重度治療建議;隨著管制力度的加大，醫(yī)師欺騙行為會因病人對醫(yī)師重度治療建議的抵制性降低而變得越來越頻繁;當(dāng)治療價管制力度很大或者當(dāng)病人患重病概率較大時，市場上將充斥著過

10、度醫(yī)療現(xiàn)象。本文隨后考察了醫(yī)師價格競爭市場并發(fā)現(xiàn)在診斷價管制前提下，競爭無法阻止醫(yī)師欺騙行為，但一定會增加患者福祉;在一定條件下，混合策略均衡，即醫(yī)師一定概率欺騙病人而病人以一定概率拒絕治療，是市場中唯一的均衡;在放松價格管制的市場中會出現(xiàn)多重帕累托有效率的均衡，在這些均衡中醫(yī)師的定價策略實現(xiàn)了可置信的誠實服務(wù)承諾而病人福祉得以最大化。
　　 最后，本文對專家服務(wù)及信任品市場理論的重要文獻(xiàn)進(jìn)行了一個全面綜述，以作為對上述兩項研究