我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作動(dòng)力機(jī)制研究.pdf

1、[目的]
　　政策文件多次提出構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。但由于缺乏具體政策建議和系統(tǒng)理論研究，導(dǎo)致實(shí)踐中的初步探索存在諸多困難和問題，大部分地區(qū)甚至沒有開展相關(guān)的探索。因此，厘清醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的內(nèi)涵；探索分工協(xié)作動(dòng)力來源和動(dòng)力機(jī)制，構(gòu)建動(dòng)力機(jī)制理論模型；提出具體政策措施，為促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作提供參考依據(jù)；具有理論和現(xiàn)實(shí)意義。
　　[方法]
　　采用文獻(xiàn)法、比較分析法對(duì)政策文件、國內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)分工協(xié)作問題進(jìn)行系統(tǒng)

2、研究。采用主題框架分析法和NVivo10軟件對(duì)訪談資料建立索引和分析。運(yùn)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析法研究系統(tǒng)內(nèi)外環(huán)境和各要素之間因果關(guān)系，通過反饋回路分析，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)構(gòu)——功能模擬，結(jié)合利益相關(guān)者分析和排除法，構(gòu)建分工協(xié)作動(dòng)力機(jī)制理論模型。使用SPSS21.0軟件，采用Pearson相關(guān)分析和秩相關(guān)分析方法，研究床位規(guī)模與業(yè)務(wù)量的關(guān)系。通過案例研究法，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，以及χ2檢驗(yàn)，對(duì)有關(guān)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　

3、　[結(jié)果]
　　一、社會(huì)分工理論要求醫(yī)療服務(wù)必須要分工，必須要有協(xié)作；醫(yī)學(xué)本質(zhì)規(guī)律要求為居民和病人提供可及性、公平性和連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的載體，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間必須要開展分工協(xié)作。
　　二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的內(nèi)涵是：在政府主導(dǎo)之下或者其他因素作用下，在一定區(qū)域范圍內(nèi)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在初級(jí)衛(wèi)生保健和?？漆t(yī)療服務(wù)之間進(jìn)行分工。初級(jí)衛(wèi)生保健由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，?？漆t(yī)療服務(wù)由各級(jí)醫(yī)院分別提供，特大型醫(yī)院以疑難重癥

4、診治、科學(xué)研究、教學(xué)培訓(xùn)為主，大、中型醫(yī)院以解決常見病、多發(fā)病診斷和治療為主。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防、健康教育、人員培訓(xùn)、科學(xué)研究和醫(yī)療技術(shù)等方面開展協(xié)作，并為病人提供連續(xù)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮各自不同功能，為群眾提供不同層級(jí)的服務(wù)，形成合理分級(jí)診療秩序，更好地保障人民群眾健康。
　　三、英國、德國、新加坡以及美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較好地開展分工協(xié)作。有利條件包括合格的全科醫(yī)生、嚴(yán)格的衛(wèi)生資源配置、清晰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、有效

5、的社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診。但是，開展分工協(xié)作并沒有解決醫(yī)療服務(wù)提供體系所有問題，這些國家也不斷調(diào)整政策，包括組建醫(yī)聯(lián)體、實(shí)施管理型保健以及調(diào)整全科醫(yī)生簽約等政策。
　　四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為模式分析表明，大醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，靠不斷擴(kuò)張規(guī)模獲得更多病人和收入，和基層機(jī)構(gòu)形成了不良競(jìng)爭(zhēng)，也帶來了虹吸現(xiàn)象和輻射效應(yīng)，擠壓了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存空間。兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展呈現(xiàn)馬太現(xiàn)象。機(jī)構(gòu)之間關(guān)系淡化。
　　五、動(dòng)力機(jī)制理論模型顯示，政府是醫(yī)療機(jī)

6、構(gòu)分工協(xié)作的推力。通過引導(dǎo)大醫(yī)院行為模式改變；并提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平，加強(qiáng)對(duì)患者宣傳引導(dǎo)，改變患者就醫(yī)行為模式。消除藥品、器械生產(chǎn)流通部門等可能的阻力因素。獲得醫(yī)務(wù)人員等可以轉(zhuǎn)化的分工協(xié)作推動(dòng)力量的理解。醫(yī)保是拉力，利用杠桿作用，引導(dǎo)患者合理流動(dòng)，并兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。共同促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為轉(zhuǎn)變，促成分工協(xié)作。
　　六、武漢市五醫(yī)院通過人才支援方式開展醫(yī)聯(lián)體，黃陂區(qū)在組建醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)上，開展新農(nóng)合支付方式改革，都提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

7、技術(shù)水平，其門診量、住院量得到了提升，促進(jìn)了患者合理流動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了一定程度的分工協(xié)作。
　　七、制度安排的研究結(jié)果包括政府層面：控制醫(yī)院規(guī)模過度擴(kuò)張；對(duì)醫(yī)院進(jìn)行功能定位；提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平；更改基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)；加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)；合理拉開醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格水平；以及消除藥品、器械阻力因素等7個(gè)方面的內(nèi)容。醫(yī)保層面：加強(qiáng)醫(yī)保與衛(wèi)生合作，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為轉(zhuǎn)變；試點(diǎn)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保部分職能；以

8、及在醫(yī)療聯(lián)合體基礎(chǔ)上實(shí)施支付方式改革三方面內(nèi)容。而且，還需要處理好其他6個(gè)問題：三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，形成改革合力；各部門密切配合；抓住重點(diǎn)，不以善小而不為；獲得醫(yī)務(wù)人員的理解和支持；不損害患者合法利益；不排除民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與分工協(xié)作。
　　[結(jié)論]
　　一、醫(yī)學(xué)的本質(zhì)規(guī)律要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須開展分工協(xié)作。但目前的相關(guān)探索存在諸多困難，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有開展分工協(xié)作。關(guān)鍵原因是大醫(yī)院不合理規(guī)模擴(kuò)張帶來虹吸現(xiàn)象和輻射效應(yīng)，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)

9、展受阻，醫(yī)療服務(wù)提供體系呈現(xiàn)單極發(fā)展趨勢(shì)。
　　二、在目前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的實(shí)際情況下，市場(chǎng)機(jī)制不能促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作，到后期，分工協(xié)作機(jī)制基本建立后，才可以利用市場(chǎng)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)體系的微觀效率。
　　三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的動(dòng)力機(jī)制是：動(dòng)力主要來自政府和醫(yī)保。首要任務(wù)是制止大醫(yī)院不合理規(guī)模擴(kuò)張，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能定位。在此基礎(chǔ)上，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平，消除藥品、器械等阻力因素，并對(duì)患者進(jìn)行宣傳引導(dǎo)。其次是

10、發(fā)揮醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為模式轉(zhuǎn)變。共同促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作。
　　四、大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成醫(yī)聯(lián)體，在政府引導(dǎo)和醫(yī)保調(diào)控作用下，可以促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展一定程度的分工協(xié)作，這種形式是值得推廣的分工協(xié)作初級(jí)模式。但大醫(yī)院與大醫(yī)院組成的聯(lián)合，不宜看成是分工協(xié)作。
　　五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作路徑選擇包括三個(gè)階段，我國仍然處于初級(jí)探索時(shí)期。在政府引導(dǎo)和醫(yī)保調(diào)控，以及三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，綜合改革基礎(chǔ)上，各地可結(jié)合實(shí)際情況去探索。

11、r>　　[創(chuàng)新與不足]
　　創(chuàng)新之一：采用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)原理，深入分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為模式。證明大醫(yī)院具有虹吸現(xiàn)象。創(chuàng)新性提出醫(yī)療服務(wù)提供體系呈現(xiàn)單極發(fā)展趨勢(shì)，出現(xiàn)馬太效應(yīng)。因此，要促成醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分工協(xié)作，首要條件就是制止大醫(yī)院不合理擴(kuò)張。再加上政府引導(dǎo)、醫(yī)保調(diào)節(jié)，以及患者的傳導(dǎo)和耦合，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作動(dòng)力機(jī)制理論模型。對(duì)于指導(dǎo)分工協(xié)作實(shí)踐具有參考意義。
　　創(chuàng)新之二：系統(tǒng)研究武漢五醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體以及黃陂區(qū)開展醫(yī)聯(lián)體及支付方式改革