胸腔鏡與傳統(tǒng)正中開胸用于心臟三尖瓣再次手術(shù)麻醉的對比研究.pdf

1、第一部分：胸腔鏡與傳統(tǒng)正中開胸用于心臟三尖瓣再次手術(shù)麻醉的對比研究
　　目的：總結(jié)胸腔鏡和傳統(tǒng)正中開胸用于再次心臟三尖瓣手術(shù)的麻醉及術(shù)中麻醉管理要點(diǎn)，為臨床心臟三尖瓣再次手術(shù)麻醉及麻醉維持的選擇提供參考。
　　方法：選取2008年01月至2016年12月；ASA（II～I(xiàn)V級）心臟術(shù)后因三尖瓣病變而需要行三尖瓣瓣膜成形術(shù)（TVP）或三尖瓣瓣膜置換術(shù)（TVR）患者103例，根據(jù)患者手術(shù)方式分為胸腔鏡和傳統(tǒng)正中開胸兩組，對應(yīng)相應(yīng)

2、的麻醉方式及術(shù)中管理。其中，男性34例，女性69例，年齡24～75（48.9±14.3）歲，體重56.4（56.4±10.7）kg。胸腔鏡組（M組，38例）采用靜吸復(fù)合雙腔支氣管插管全身麻醉，體外循環(huán)選擇外周血管插管（經(jīng)皮雙側(cè)上腔靜脈插管聯(lián)合股動靜脈插管）靜脈引流方式，三尖瓣手術(shù)在不阻斷升主動脈、不阻斷上下腔靜脈，循環(huán)期間心臟不停跳情況下進(jìn)行；傳統(tǒng)正中開胸組（T組，65例）采用靜吸復(fù)合單腔氣管插管全身麻醉，體外循環(huán)選擇上下腔靜脈或股靜脈

3、插管靜脈引流方式，心內(nèi)操作期間阻斷上下腔靜脈，阻斷或者不阻斷升主動脈，三尖瓣手術(shù)在心臟停跳或者不停跳下進(jìn)行。兩組患者在性別、年齡、體重、身高、心胸比例、肺高壓程度、NYHA分級、ASA分級、生化指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)在兩組間均無明顯差異（P＞0.05）。
　　結(jié)果：1、兩組患者術(shù)中數(shù)據(jù)比較，腔鏡組手術(shù)時間（3.27±1.49）h、體外循環(huán)時間（97.28±36.96）min,最低溫度（33.62±2.02）℃、術(shù)中出血（188.16±7

4、2.07）ml,術(shù)中輸血（0.41±1.11）U，均優(yōu)于正中開胸組（P＜0.05）。
　　2、兩組患者術(shù)后數(shù)據(jù)比較，ICU停留時間（4.87±6.10）D、術(shù)后住院時間（11.76±9.47）D、術(shù)后輸血（3.22±5.25）U，均優(yōu)于正中開胸組（P＜0.05）。腔鏡組機(jī)械通氣時間（57.94±133.3）h，較正中開胸組時間長，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,可能與M組樣本量少有關(guān)。
　　3、患者術(shù)后IABP、ECOM、

5、開胸止血、再次氣管插管在兩組比較，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,腔鏡組1例患者因中轉(zhuǎn)開胸，主動脈開放后心肌收縮乏力、停機(jī)困難而給予 IABP及 ECMO循環(huán)支持；術(shù)后院內(nèi)死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率在兩組間無明顯差異（P＞0.05）。
　　4、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較，腔鏡組患者入ICU時肌酸激酶（CK）值較正中開胸組低（P＜0.05），在術(shù)后24小時無明顯差異（P＞0.05）；CK-MB在兩組間患者入ICU及術(shù)后24小時均無明顯差異；其他血液

6、檢查數(shù)據(jù)在兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　結(jié)論：胸腔鏡下微創(chuàng)心臟三尖瓣再次手術(shù)能夠規(guī)避傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)的風(fēng)險，縮短手術(shù)時間和術(shù)后住院時間，減少術(shù)中輸血和術(shù)后輸血；三尖瓣再次心臟手術(shù)的麻醉和麻醉管中，要求充分的術(shù)前評估、單肺通氣、外周血管體外循環(huán)建立，加強(qiáng)術(shù)中心率和心肌收縮力維持管理，要注意心肌缺血再灌注損傷和體循環(huán)進(jìn)氣的預(yù)防。
　　第二部分：腦氧飽和度監(jiān)測在不同靜脈插管引流方式下心臟三尖瓣再次手術(shù)中的對照研

7、究
　　目的：觀察腦氧飽和度監(jiān)測下不同靜脈插管引流方式應(yīng)用于不停跳心臟三尖瓣再次手術(shù)患者術(shù)中麻醉的安全性和可行性，并為術(shù)中麻醉管理的決策提供臨床依據(jù).
　　方法：選取2016年1月至12月心臟術(shù)后因三尖瓣病變行擇期三尖瓣手術(shù)的患者25例，根據(jù)手術(shù)方式分為傳統(tǒng)正中開胸靜脈插管引流組（C）和胸腔鏡靜脈插管引流組（I）。分別采集入室時(T1)、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、體外循環(huán)開始時（T3）、體外循環(huán)開始后20min時（T4）、體外循環(huán)

8、結(jié)束時（T5）、最后一層縫皮結(jié)束時（T6）6個時間點(diǎn)的腦氧飽和度值（SctO2）及相應(yīng)時間點(diǎn)的平均動脈壓（MAP）；血紅蛋白（HB）、紅細(xì)胞壓積（HCT），體外循環(huán)時間、手術(shù)時間等術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)，進(jìn)一步比較兩組臨床結(jié)局間差異.
　　結(jié)果：1、兩組患者T3、T4、T5、T64個時間點(diǎn)的SctO2值比較，I組均高于C組（P＜0.05），SctO2值在T1、T2兩組間不具有差異性（P＞0.05）；各個時間點(diǎn)相應(yīng)的平均動脈壓在兩組間不具有

9、差異性（P＞0.05）；局部腦氧飽和度值和平均動脈壓在兩組間的變化趨勢無明顯差異.2、兩組患者術(shù)中數(shù)據(jù)比較，腔鏡組手術(shù)時間（2.95±0.72）h、體外循環(huán)時間（86.26±29.98）min,出血（189.13±65.63） ml,輸血（0.22±0.24）U，均優(yōu)于正中開胸組（P＜0.05）.術(shù)中最低溫度在兩組間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）.
　　3、兩組患者術(shù)后數(shù)據(jù)比較，腔鏡組機(jī)械通氣時間（16±9.53）h、ICU停留

10、時間（2.62±1.81）D、術(shù)后住院時間（8.16±5.80）D、輸血（1.12±1.91）U，均優(yōu)于正中開胸組（P＜0.05）.
　　4、術(shù)后并發(fā)癥：正中開胸組一例因術(shù)后大面積腦梗死呼吸衰竭死亡，腔鏡組一例拔管后因血氧飽和度難維持再次插管，經(jīng)積極治療后撤離呼吸機(jī)，本組無一例患者死亡.
　　結(jié)論：腦氧飽和度監(jiān)測下經(jīng)皮雙側(cè)頸內(nèi)靜脈聯(lián)合股靜脈穿刺置管的靜脈引流方式用于胸腔鏡下心臟不停跳三尖瓣再次手術(shù)，能維持體外循環(huán)期間滿意的灌