經右胸微創(chuàng)直視與傳統(tǒng)正中開胸入路二尖瓣手術的臨床應用分析.pdf

1、研究背景:
　　 心臟瓣膜病在我國是一種常見的心臟疾病，其中最多見的為二尖瓣瓣膜病變，約占心臟瓣膜病的50％-70％,主要由風濕熱、粘液變性、退行性變、缺血性壞死、感染以及創(chuàng)傷等原因引起，導致瓣膜結構、功能異常，從而影響心臟血流動力學的穩(wěn)定，造成心臟功能異常，最終可致心臟功能衰竭。
　　 嚴重的二尖瓣病變需要外科手術治療，主要方式為二尖瓣置換術(mitral valve replacement，MVR)或二尖瓣成形術(m

2、itral valvuloplasty，MVP)。傳統(tǒng)的二尖瓣手術入路為正中開胸，具有手術野顯露充分、操作方便等特點，臨床中應用廣泛。然而，該入路手術創(chuàng)傷較大，所帶來的術后痛苦和恢復緩慢等問題也一直是外科醫(yī)師思考和期待解決的。隨著心臟外科領域新技術的不斷問世，特別是微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)二尖瓣手術逐漸被臨床所重視，并于上世紀90年代，開始應用于臨床，因其創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少、切口美觀、住院時間短等優(yōu)點，而迅速發(fā)展成為心臟外科的一項

3、標準技術。作為一項新的技術，微創(chuàng)二尖瓣手術在逐漸被心臟外科醫(yī)師認可的同時，其手術效果和應用前景仍需要更多的臨床研究和評價。
　　 目的:
　　 本研究旨在通過對微創(chuàng)小切口二尖瓣手術的臨床資料進行回顧，總結臨床經驗和手術要點，評價微創(chuàng)小切口二尖瓣手術的臨床療效，并與傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣手術的臨床應用效果進行對比分析。從而對微創(chuàng)二尖瓣手術，這一新技術的相關爭議性問題，做出客觀的評價，以加深對微創(chuàng)二尖瓣手術技術的研究，促進二尖瓣

4、疾病外科治療的發(fā)展。
　　 資料與方法:
　　 選取2010年8月～2012年3月，二尖瓣手術患者64例，其中微創(chuàng)手術組21例、正中開胸組43例。兩組患者術前均經查體、胸片、心電圖、超聲心動圖等檢查明確診斷，其入選標準如下:①年齡小于70歲，風濕性或退行性二尖瓣病變中-重度，三尖瓣關閉不全輕-中度，術前心功能NYHA分級Ⅲ級以內，未合并明顯多臟器功能不全者;②術前診斷明確，未合并主動脈瓣病變，或主動脈瓣病變較輕無需手術干

5、預者;③無胸部嚴重疾病，以往無胸部手術史，年齡大于50歲者常規(guī)行冠脈造影檢查，排除冠心病可能;④術前心臟巨大或心源性惡液質患者除外。
　　 微創(chuàng)切口組，手術采取右胸墊高30°體位，行雙腔氣管插管，術中右肺塌陷，左肺單肺通氣，經股動靜脈建立體外循環(huán)。選擇右胸乳頭下第4或第5肋間自鎖骨中線至腋前線長約4～6cm斜切口為手術入路，經右腋中線第3肋間造直徑1cm小孔，置入升主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，于主動脈根部灌注冷血停搏液，經房間溝入

6、路進行手術。
　　 正中開胸組，手術采取常規(guī)正中開胸入路，游離升主動脈及上下腔靜脈，分別插管，建立體外循環(huán)，經右房-房間隔入路進行手術。
　　 兩組患者術前均給予強心、利尿、營養(yǎng)心肌及對癥支持等治療，術前心功能調整至Ⅱ-Ⅲ級。術后對兩組患者手術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、心臟自動復跳率、術中輸血量、術后呼吸機應用時間、術后第1天CK-MB升高值、術后胸腔引流量、術后住院時間、并發(fā)癥、疼痛度等臨床資料進行收集、匯總

7、。
　　 采用spss17.0統(tǒng)計軟件進行分析，所有數據均以(X)±S表示，兩組間比較采用t檢驗、x2檢驗，以P＜0.05表示兩組間差異具有統(tǒng)計學意義。
　　 結果:
　　 兩組患者均順利完成手術，無死亡病例，無低心排綜合征發(fā)生。微創(chuàng)小切口組患者，二尖瓣置換術(MVR)16例，二尖瓣成形術(MVP)5例，合并三尖瓣成形術(tricuspidvalvuloplasty，TVP)3例，手術時間(137.4±29.5)

8、min，體外循環(huán)時間(47.1±12.3)min，主動脈阻斷時間(33.6±11.4)min，心臟自動復跳率80.96％(17/21)，術中輸血量(173.2±24.1)mL，術后呼吸機應用時間(9.1±2.2)h，術后第1天肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高值(22.4±8.21)U/L，術后胸腔引流量(245.6±82.2)mL，術后住院時間(7.78±0.41)d。
　　 正中開胸組患者，二尖瓣置換術(MVR)34例，二尖瓣

9、成形術(MVP)9例，合并三尖瓣成形術(TVP)11例，手術時間(176.3±41.7)min，體外循環(huán)時間(48.2±11.6)min，主動脈阻斷時間(32.7±10.8)min，心臟自動復跳率83.72％(36/43)，術中輸血量(261.4±34.3)mL，術后呼吸機應用時間(14.2±3.5)h，術后第1天肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高值(41.77±23.87)U/L，術后胸腔引流量(467.1±113.4)mL，術后住院時

10、間(10.13±0.57)d。
　　 兩組患者術后無二次開胸止血，無呼吸及神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，無切口感染發(fā)生。微創(chuàng)小切口組患者未發(fā)生術中變更正中切口情況，僅一例小切口患者術后右側胸腔滲出較多，胸腔積液量中等，經穿刺、引流后恢復滿意。術后第5日依據Wong-Baker面部表情量表對兩組患者行疼痛度評分，微創(chuàng)小切口組術后疼痛評分明顯低于正中開胸組（P＜0.01）。微創(chuàng)小切口組與正中開胸組相比患者術后疼痛度明顯減輕。
　　 微

11、創(chuàng)小切口組與傳統(tǒng)正中開胸組進行對比分析，微創(chuàng)小切口組手術時間較正中開胸組縮短（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學意義。微創(chuàng)小切口組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間與正中開胸組相比無明顯差異（P＞0.05）。微創(chuàng)小切口組心臟自動復跳率與正中開胸組相比亦無明顯差異（P＞0.05）。微創(chuàng)小切口組術中輸血量與術后胸腔引流量均少于正中開胸組（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學意義。微創(chuàng)小切口組患者術后第1天CK-MB升高值明顯小于正中開胸組患者（P＜0.01

12、），差異具有統(tǒng)計學意義。術后呼吸機應用時間以及術后住院時間方面，微創(chuàng)小切口組與正中開胸組相比均明顯縮短（P＜0.01），差異具有統(tǒng)計學意義。
　　 術后1周，兩組患者均復查心臟彩超，瓣膜置換術后機械瓣膜功能良好，無瓣周漏發(fā)生，瓣膜成形術后瓣膜關閉良好，無關閉不全或僅存在輕度關閉不全。兩組患者術后隨訪2～17個月，癥狀均明顯改善，病情穩(wěn)定，恢復滿意，無后期并發(fā)癥發(fā)生。微創(chuàng)切口組患者均對手術切口較小且位置隱蔽表示滿意。
　　

13、 結論:
　　 本研究通過對比分析經右胸微創(chuàng)小切口直視二尖瓣手術與傳統(tǒng)正中開胸二尖瓣手術的臨床效果，結論如下:
　　 經右胸微創(chuàng)直視二尖瓣手術是安全、可靠的，在使患者手術創(chuàng)傷降低的同時，可取得與傳統(tǒng)的正中開胸手術相同的手術質量，具有創(chuàng)傷小，術后疼痛輕、恢復快，住院時間短，切口美觀等優(yōu)勢，提升了患者的滿意度，改善了患者的生活質量，提高了有限的醫(yī)療資源的使用率。
　　 通過了解微創(chuàng)小切口二尖瓣手術的優(yōu)點，相信更多的患