微創(chuàng)定位環(huán)鉆距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床研究.pdf

1、目的:本課題篩選2011.7.1-2014.7.1本科收治的因距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而需行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者29例，分為實(shí)驗(yàn)組15例，應(yīng)用自制定位環(huán)鉆微創(chuàng)方法融合距下關(guān)節(jié);對(duì)照組14例，以切開(kāi)植骨方法沿原跟骨外側(cè)手術(shù)切口（多為L(zhǎng)形）切開(kāi)全長(zhǎng)或一部分，鑿除關(guān)節(jié)后植入髂骨，完成距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，兩組手術(shù)均由同一資質(zhì)醫(yī)師完成，以術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及髂骨取骨率，術(shù)后切口愈合情況，骨性融合率和術(shù)后Maryland足部功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估兩組患者的臨床

2、療效，為臨床微創(chuàng)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)方式提供參考。
　　方法:本課題研究對(duì)象均來(lái)自2011.7.1-2014.7.1骨傷科收治的因距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而行微創(chuàng)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者29例，其中男性16例，女性13例，年齡36-56歲，平均48.86歲，均存在明確跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病史12-39個(gè)月。經(jīng)手術(shù)治療25例，跟骨外側(cè)可見(jiàn)原手術(shù)切口，不同程度瘢痕組織形成，皮膚彈性差，膚色較暗，血運(yùn)條件欠佳。訴患側(cè)踝關(guān)節(jié)前下側(cè)及外側(cè)行走時(shí)疼痛，拍片示

3、跟骨形態(tài)不規(guī)則、距下關(guān)節(jié)局部密度增高、跟骨增寬。（X線片明確距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，無(wú)明顯內(nèi)翻畸形，伴或不伴有外側(cè)丘突出，術(shù)前局部封閉治療效果差的患者。）手術(shù)方法:①實(shí)驗(yàn)組:于患肢跟腱外側(cè)緣跟骨結(jié)節(jié)上方做縱形切口，長(zhǎng)約2cm，依次分離皮下組織，將皮下組織拉向兩側(cè)，避免損傷小隱靜脈、腓腸神經(jīng)等組織，以導(dǎo)針C型臂x線機(jī)透視下確定距下關(guān)節(jié)間隙，確定導(dǎo)針位于距下關(guān)節(jié)中央。以鉆芯沿導(dǎo)針抵進(jìn)距下關(guān)節(jié)，透視下楔入關(guān)節(jié)間隙，滿意后插入空心環(huán)鉆手法擰動(dòng)

4、空心環(huán)鉆深入關(guān)節(jié)，C型臂透視下控制鉆頭深度，讀取鉆筒刻度，滿意后取出環(huán)鉆，推注射器樣推進(jìn)鉆芯，獲得柱狀關(guān)節(jié)骨質(zhì)，檢查骨柱，可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)及周圍已硬化或正常的骨質(zhì)，評(píng)估距下關(guān)節(jié)融合面積，除去骨柱中的軟組織，余下骨質(zhì)備用植骨。如深度不滿意可沿原有隧道再次插入鉆芯至更深部位，如上法再次去除前側(cè)關(guān)節(jié)面。滿意后適當(dāng)調(diào)整角度(20-25°)至距下關(guān)節(jié)至關(guān)節(jié)面去除充分（如有外側(cè)丘突出患者，經(jīng)跟骨外側(cè)增寬處的深面鉆隧道并錘擊使其塌陷，恢復(fù)跟骨寬度，得

5、到骨質(zhì)備用植骨）。滿意后以植骨套筒沿鉆道插入關(guān)節(jié)間隙，將所取骨質(zhì)植入鉆筒，以植骨棒夯實(shí)。如骨質(zhì)不足，需行髂骨取骨術(shù)或使用同種異體骨，夯實(shí)后將距下關(guān)節(jié)維持中立位，自足底由跟骨向距骨體方向鉆入2枚導(dǎo)針，測(cè)量其長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針擰入2枚空心螺釘固定跟骨和距骨。清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后逐層縫合傷口，記錄手術(shù)出血量及相關(guān)數(shù)據(jù)。②對(duì)照組:麻醉滿意后，取俯臥位，沿原手術(shù)切口切開(kāi)全長(zhǎng)或部分，全層切開(kāi)皮膚與皮下組織，打入克氏針掀起全厚皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)，

6、（如有外側(cè)丘突出患者，以骨刀適當(dāng)鑿除外側(cè)丘，恢復(fù)跟骨寬度），以刮匙刮除距下關(guān)節(jié)軟骨面至軟骨下骨，滿意后以電鉆打磨關(guān)節(jié)間隙至形成內(nèi)表面均勻的植骨槽，行髂骨取骨術(shù)，將骨質(zhì)修剪滿意后植入關(guān)節(jié)間隙，夯實(shí)后將距下關(guān)節(jié)維持中立位，透視下自足底由跟骨向距骨體方向鉆入2枚導(dǎo)針，測(cè)量其長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針擰入2枚空心螺釘加壓固定跟骨和距骨。清點(diǎn)器械輔料無(wú)誤后全層縫合傷口，記錄手術(shù)出血量及相關(guān)數(shù)據(jù)。分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及髂骨取骨率，術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨

7、訪，記錄術(shù)后切口愈合情況，骨性融合率，以Maryland足部功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)中遠(yuǎn)期足踝部功能。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比較兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。
　　結(jié)果:術(shù)中出血及髂骨取骨情況:實(shí)驗(yàn)組平均出血量為41.33±19.50ml，手術(shù)時(shí)間為53±11.30min，15例患者1例行髂骨取骨

8、術(shù);對(duì)照組平均出血量為72.14±22.08ml，手術(shù)時(shí)間為77.5±15.90min，14例患者有11例行取骨手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組出血量、手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，取骨率少于對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)
　　對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，術(shù)后傷口愈合情況、骨性融合率及功能評(píng)分情況:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后傷口并發(fā)癥1例，為髂骨取骨處傷口脂肪液化，15例患者術(shù)后骨性愈合，8人功能評(píng)分為優(yōu)，7人為良;對(duì)照組14例患者有術(shù)后3人出現(xiàn)傷口

9、并發(fā)癥，2人為切口邊緣皮膚壞死，1人為傷口淤血延遲愈合，14例患者骨性愈合，7人功能評(píng)分為優(yōu)，6人為良，1人為可。實(shí)驗(yàn)組傷口感染率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后骨性融合率及功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　結(jié)論:以定位環(huán)鉆行微創(chuàng)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，可以小切口重建距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且具有以下特點(diǎn)①微創(chuàng)操作，對(duì)軟組織損傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)臨近組織無(wú)影響;切口位置獨(dú)特，滿足了部分局部皮膚條件差