跟骨骨折畸形愈合踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬的相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究.pdf

1、跟骨是人體最大的跗骨，其在支撐體重及行走過程中起著重要的作用。跟骨骨折在臨床上比較常見，而且多為高能量損傷，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占70％以上。骨折后治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致畸形愈合，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，影響患者的工作及生活。目前對于跟骨骨折后畸形愈合沒有統(tǒng)一、有效的治療方法，主要采用手術(shù)治療，而且大多行關(guān)節(jié)融合術(shù)。對患者足的功能影響較大，隨著人們生活水平的提高、對跟骨骨折治療重視程度的增加，以及影像學(xué)、內(nèi)固定等治療技術(shù)的進(jìn)步，臨床上嚴(yán)

2、重的跟骨骨折畸形愈合越來越少。跟骨骨折后踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬逐漸引起人們的重視，但目前對于踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬的病理機(jī)制及治療的報(bào)道較少，治療效果也有較大差異。本研究針對跟骨骨折后踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬的病例，通過Stephens和Sanders CT分型，對于Ⅰ型及Ⅱ型畸形愈合引起的踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬的患者，采用保留距下關(guān)節(jié)的手術(shù)治療，進(jìn)行研究隨訪確定手術(shù)效果，為踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬找到合適的治療方法。
　　目的:根據(jù)跟骨骨折畸

3、形愈合Sanders CT分型，對于Ⅰ型及Ⅱ型患者，采用腓骨肌腱延長或松解及距下關(guān)節(jié)松解術(shù)，治療跟骨骨折后踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬，通過比較術(shù)前及術(shù)后跟骨內(nèi)翻、外翻角度，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸角度，后足AOFAS功能評分及運(yùn)動(dòng)疼痛模擬評分(VAS)，隨訪觀察術(shù)后療效，為跟骨骨折后踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬的病理機(jī)制及治療提供理論基礎(chǔ)。
　　方法:選取2012年2月-2014年10月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院就診治療的跟骨骨折后踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬的患

4、者42例60足。男34例52足，年齡18-55歲，平均30歲;女8例8足，年齡20-46歲，平均35歲。受傷原因:高處墜落傷36足，車禍傷14足，砸傷10足。骨折后保守治療（手法復(fù)位石膏固定、臥床休息）38足;手術(shù)治療（外側(cè)鋼板、空心螺釘固定）22足。傷后負(fù)重時(shí)間2-4個(gè)月，平均3.3個(gè)月;骨折到本次住院手術(shù)時(shí)間6-37個(gè)月，平均15月。所有病例根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選定，每足術(shù)前行X線片、CT掃描，測量跟骨內(nèi)翻、外翻角度，踝關(guān)節(jié)跖屈、

5、背伸角度，并進(jìn)行后足AOFAS功能評分，應(yīng)用疼痛模擬評分(VAS)系統(tǒng)讓患者自行評分。對跟骨骨折畸形愈合采用Stephens和Sanders CT分型，Ⅰ型及Ⅱ型患者，手術(shù)選擇跟骨外側(cè)切口，行腓骨肌腱延長或松解及距下關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)中行手法松解，進(jìn)一步增加活動(dòng)度;術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月隨訪測量跟骨內(nèi)翻、外翻角度，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸角度，并進(jìn)行后足AOFAS功能評分及疼痛模擬評分(VAS)，對上述手術(shù)前與手術(shù)后6個(gè)月，手術(shù)后6個(gè)月與手術(shù)后12個(gè)

6、月指標(biāo)，運(yùn)用spss21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析比較，資料采用t檢驗(yàn)，評價(jià)手術(shù)的臨床療效。P＜0.05為差異具有顯著性意義。
　　結(jié)果:
　　本組病例共42例60足，隨訪13～27個(gè)月（平均隨訪16個(gè)月）。術(shù)后1足出現(xiàn)切口積血，皮緣局部壞死，早期給予拆除部分縫線，充分引流，切口愈合良好;1足切口皮緣壞死，切痂后軟組織外露，行負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療，愈合良好。1例患者術(shù)后隨訪跟骨運(yùn)動(dòng)及疼痛程度較術(shù)前減輕不明顯，加強(qiáng)功能鍛

7、煉后，較之前好轉(zhuǎn)。其余患者跟骨內(nèi)外翻活動(dòng)度增加，疼痛緩解。所有病例沒有發(fā)生跟骨二次骨折等并發(fā)癥，能從事正常工作及生活。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月足的觀察指標(biāo)，內(nèi)翻活動(dòng)度t=-34.790，P＜0.001，外翻活動(dòng)度t=-19.363，P＜0.001、踝關(guān)節(jié)跖屈角度t=-1.973，P=0.0.053＞0.05，背伸運(yùn)動(dòng)角度t=-1.918，P=0.060＞0.05，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛采用視覺模擬評分(visual analogu

8、e scale，VAS)比較t=28.796，P＜0.001，美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic Foot and AnkleSociety，AOFAS)足部功能評分t=-42.249，P＜0.001，術(shù)前可4足，差56足。術(shù)后6個(gè)月優(yōu)11足，良46足，可3足，優(yōu)良率95.0％。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月足的觀察指標(biāo)，內(nèi)翻活動(dòng)度t=-0.753，P=0.454，外翻活動(dòng)度t=0.055，P

9、=0.956、踝關(guān)節(jié)跖屈角度t=-0.406，P=0.686，背伸運(yùn)動(dòng)角度t=0.335，P=0.739，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)比較t=1.926，P=0.059，美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)足部功能評分t=0.947，P=0.347。
　　結(jié)論:
　　1術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月跟骨內(nèi)翻

10、及外翻角度、AOFAS足功能評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)前與術(shù)后踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬有多種因素共同影響:腓骨肌痙攣、腓骨肌腱粘連、跟骨外側(cè)壁外膨、距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不平整或關(guān)節(jié)面未完全恢復(fù)，關(guān)節(jié)“咬合”度減低。Ⅰ、Ⅱ型跟骨骨折畸形愈合對于踝關(guān)節(jié)僵硬的影響較小。
　　3腓骨肌腱延長或松解，距下關(guān)節(jié)松解手術(shù)可有效治療Ⅰ