間質(zhì)腎小管疾病課件

1、腎小管間質(zhì)疾病（ TIN ）,,腎小管間質(zhì)性腎病,定義：各種原因引起腎臟實(shí)質(zhì)性損害，起最初的組織病理改變位于腎小管間質(zhì)；或相對于腎小球和腎血管而言，腎小管間質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能變化更突出。發(fā)病率：慢性腎功能衰竭約20%~40%、急性腎功能衰竭約10%~25%由TIN引起。作用：空間、局部免疫反映的激發(fā)和應(yīng)答、殘存腎單位的適應(yīng)性變化過程、成纖維細(xì)胞的增殖、細(xì)胞因子和細(xì)胞外基質(zhì)成分的表達(dá)、腎組織的硬化和纖維化過程中起主導(dǎo)作用。,腎小管損害診斷

2、與監(jiān)測的標(biāo)記,尿酶 丙氨酸氨基肽酶（alanine aminopeptidase, AAP） N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase） 堿性磷酸酶（AKP） γ-谷氨酰轉(zhuǎn)換酶（ γ-glutamyl transferase, γ-GT）尿液小分子蛋白 β2-微球蛋白（ β2- MG), 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）,α1-微球蛋白(α1-MG),

3、尿蛋白-1(protein-1)腎小管組織抗原的檢測 抗近曲小管刷狀緣抗體，髓襻升支粗段特異的抗Tamm-Horsfall蛋白抗體，抗集合管細(xì)胞抗體，抗腎小管基膜抗體等。,急性小管間質(zhì)性腎炎,特點(diǎn)：腎功能突然快速減退，病理表現(xiàn)為腎間質(zhì)水腫伴炎性細(xì)胞浸潤，但無組織纖維化，小球和血管病變輕微。光鏡：淋巴和單核細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞較少，藥物引起可見嗜酸性粒細(xì)胞急肉芽腫形成。免疫熒光：陰性。發(fā)病機(jī)制：細(xì)胞免疫和體液免疫均參與

4、。原因：藥物性、感染性、全身性疾病伴發(fā)及無致病因素的特發(fā)性。,與藥物有關(guān)的急性TIN,特點(diǎn)：多有過敏藥物服用史，再次服用時，伴全身過敏反應(yīng)，發(fā)熱、皮疹、一過性血嗜酸細(xì)胞增多。常見藥物： β內(nèi)酰胺類，包括青霉素類和頭孢霉素類。用藥后2~44天，平均17天，發(fā)熱、血尿、蛋白尿、嗜酸粒細(xì)胞增多。 磺胺藥（可有肉芽腫形成），利尿藥（噻嗪和呋喃類，發(fā)展較慢），利福平（腰痛和高血壓，長期、間歇服用），非甾類抗炎

5、藥（長期大量應(yīng)用），西咪替?。▔A性磷酸酶增高）。,其他類型的急性TIN,與感染有關(guān) ：急性腎盂腎炎，病理：彌漫中性粒細(xì)胞浸潤。與全身疾病相關(guān)：代謝紊亂如尿酸鹽、草酸鹽、鈣、鉀等代謝異常。免疫機(jī)制如SLE、腎移植后急性排異反應(yīng)、干燥綜合癥、混合性冷球蛋白血癥、IgA 腎病、惡性腫瘤。特發(fā)性：高γ球蛋白血癥、血沉高、糖尿、蛋白尿、氨基酸尿，間質(zhì)大量單核細(xì)胞浸潤。TIUV綜合征：伴眼色素膜炎，青年女性，多有骨髓和淋巴結(jié)肉芽腫性浸潤。,慢性

6、腎小管間質(zhì)腎病,特點(diǎn)：腎小管功能下降與 GFR不成比例。 蛋白尿 在1g/24 h以下，血壓正常。 近曲小管：重吸收功能下降，出現(xiàn)糖尿、氨基 酸尿、尿中碳酸氫鈉、 磷、尿酸、尿酶 β2微球蛋白增加。 遠(yuǎn)曲小管：濃縮功能減退及酸化功能下降，尿 鈉增加，尿鉀減少。病理：間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮，腎實(shí)

7、 質(zhì)大量單核細(xì)胞浸潤。,慢性 TIN,鎮(zhèn)痛劑腎病尿酸性腎病低鉀性腎病草酸鹽沉積放射性腎炎阻塞性腎病,鎮(zhèn)痛劑腎病,女性，超過3Kg，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，最早表現(xiàn)尿濃縮能力喪失，壞死乳頭阻塞腎小管，引起尿路梗阻或繼發(fā)感染為常見就診原因，如腎結(jié)石樣發(fā)作、肉眼血尿。腎外表現(xiàn)：消化道潰瘍，彌漫性動脈粥樣硬化及皮膚色素沉著。診斷依據(jù)：服藥史，乳頭壞死的X線征象。,尿酸性腎病,存在方式：

8、pH＜5.75時游離尿酸和pH＞5.75時尿酸鈉鹽。原因：尿酸產(chǎn)生過多和排出過少；尿 ＞ 800mg/d見于銀屑病、慢性骨髓增生性疾病、I型糖原蓄積病、嘌呤代謝異常（如PRPP合成酶異常， G-6-P酶缺乏，HGPRT缺陷，）。當(dāng)尿pH降低或酸中毒時（糖尿病酮癥酸中毒、饑餓性酮癥、長期利尿劑、重金屬中毒時。）原發(fā)和繼發(fā)。分型：高尿酸血癥性急性腎功能衰竭，慢性尿酸性腎病，慢性腎功能衰竭型高尿酸血癥及尿酸結(jié)石。治療：別嘌呤醇，堿化尿

9、液，大量補(bǔ)液，利尿，限制飲食，透析。,低鉀性腎病,長期血鉀低于3.5mmol/L。病歷特點(diǎn)：近曲小管、遠(yuǎn)曲小管、特別集合管內(nèi)有空泡形成，顯微鏡下泡沫狀結(jié)構(gòu)。腎臟濃縮功能下降，甚至喪失以至尿崩?？砂榈土籽Y，代謝性酸中毒，繼發(fā)腎小管酸中毒。遠(yuǎn)曲小管H-K-ATP 酶和Na-K-ATP酶活性增強(qiáng)。,放射性腎炎,分型：急性放射性腎炎，慢性放射性腎炎，單純性蛋白尿，良性高血壓，惡性高血壓。放療6~12月后出現(xiàn)。劑量和時間依賴性。放療后

10、數(shù)年發(fā)生病理為顯著腎間質(zhì)纖維化及腎血管病變，放療1年內(nèi)為腎小球病變。病理過程：腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞與基膜分離，相應(yīng)引起腎小球或腎小管結(jié)構(gòu)塌陷，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化，血管病變出現(xiàn)晚。急性放射性腎炎表現(xiàn)水腫、呼吸困難、頭痛、中等程度高血壓、可有貧血。慢性放射性腎炎GFR下降、蛋白尿、高血壓、貧血。,阻塞性腎病,指尿流或廣泛腎小管腔內(nèi)阻塞引起的腎組織結(jié)構(gòu)和功能病變。1969年Bricker提出。體內(nèi)縮血管和擴(kuò)血管物質(zhì)間平衡是阻塞性腎

11、病血液動力學(xué)改變的關(guān)鍵。TXA2，TGFβ1，長期尿流梗阻引起細(xì)胞外基質(zhì)成分沉積和降解平衡失調(diào)，引起腎間質(zhì)纖維化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也許有一定效果。,腎小管上皮細(xì)胞和自身免疫,腎小管間質(zhì)的免疫過程：識別，調(diào)節(jié)，效應(yīng)。1. 免疫啟動: 腎小管基膜（TBM），近曲小管刷狀緣和T-H蛋白質(zhì)。2. 腎炎源性T淋巴細(xì)胞:原發(fā)性有單核、巨噬及漿細(xì)胞浸潤，CD4和CD8。繼發(fā)性浸潤細(xì)胞為CD2和CD4細(xì)胞?？珊铣珊头置诟鞣N纖維蛋白源性細(xì)胞

12、因子，轉(zhuǎn)化生長因子（TGFβ）纖連蛋白（FN）和蛋白多糖。3. 腎小管細(xì)胞因子的表達(dá)：IL-1、TNF、IL-6等。4. 腎小管細(xì)胞粘附分子的表達(dá)：細(xì)胞間粘附分子-1（ICM-1）,腎小管間質(zhì)纖維化機(jī)制,腎臟成纖維細(xì)胞增殖導(dǎo)致基質(zhì)成分如膠原和纖維連接蛋白大量產(chǎn)生。腎小管來源生長因子和細(xì)胞因子：血管活性肽、NO、補(bǔ)體成分、趨化性細(xì)胞因子、多肽生長因子。,氧化介導(dǎo)的腎小管間質(zhì)損害,功能腎單位減少時小管鈉重吸收和單位腎氧耗增加。氨和