溫醫(yī)二院胡型銻：外科臨床帶教方法與技巧

1、外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床帶教體會,胡型銻,溫州醫(yī)科大學附屬二院 心胸外科,什么是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓？,通過規(guī)范化、系統(tǒng)化的專業(yè)培訓，使住院醫(yī)生所學的知識和技能朝著某一專業(yè)方向逐步深人的教育和實踐的過程。是畢業(yè)后醫(yī)學教育階段的重要組成部分，是專科醫(yī)師培訓的必備前提和基礎。,什么是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓？,更強調臨床實踐能力的培養(yǎng)，更強調科研和教學能力的提高，更強調綜合素質的培養(yǎng) 還包括：

2、 1、醫(yī)德醫(yī)風教育 2、嚴謹?shù)目茖W態(tài)度 3、 團結協(xié)作精神 4、溝通能力的培養(yǎng),規(guī)培遵循的原則,堅持：“紅”、“?！苯Y合的原則；理論聯(lián)系實踐并以實踐為主的原則；堅持自學與輔導相結合并以自學為主的原則；堅持工作與學習相結合，以工作為主的原則；堅持注重能力培養(yǎng)的原則；堅持培訓、考核，使用一體化的原則。,培訓形式,三年系統(tǒng)化的臨床輪轉為基礎理論

3、知識：集中授課（教學查房+住院醫(yī)師講座）+自學 +病例討論臨床技能：臨床帶教、技能培訓教學能力：教學觀摩+試講+小講課科研能力：課題+科研講座外文水平：沙龍+文獻翻譯,入科室前培訓,內容： 1、介紹本科室的輪轉要求，培訓 目的，病種要求 2、介紹本專業(yè)相關重點知識技能 3、指定專門指導教

4、師 4、安排日常工作,全院繼續(xù)教育或住院醫(yī)師講座,時間：每月一至兩次臨床知識講座 主講人：臨床科室副教授以上人員 內容： 三基知識，學術熱點， 學科最新進展,病例討論,針對一個學科的疑難病例，邀請多個學科的專家及住院醫(yī)師進行病例討論。通過臨床病例討論，使得住院醫(yī)師有機會在醫(yī)療實踐中培養(yǎng)臨床思維與溝通表達能力。,科室內培訓安排,1、科室內講座或業(yè)務學習：每月1-2次 本

5、?？萍膊∽钚逻M展的講座 2、教學查房 ：每月2次 本科室疑難病癥的討論及講解 3、操作示教：每月1-2次 本科室相關操作技能示教,國內住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)狀,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需要量的積累，在積累中完善、總結、進步。住院醫(yī)師手術機會越來越少是不爭的事實。輕實踐、重理論的現(xiàn)象比較普遍。產生這種結果的原因紛繁復雜，概括起來大體可以分為外部和內部兩個方面。,外部因素,當前日益尖銳的醫(yī)患關系和并

6、不理想的執(zhí)業(yè)環(huán)境無疑占據(jù)主導作用。體現(xiàn)在手術技能培訓的過程中，一方面患者對醫(yī)院、醫(yī)生缺乏信任，不愿意讓新人在自己身上練手；另一方面，帶教教師也不愿意因此而惹上不必要的麻煩。,外部因素,不可忽視的另一個方面來自現(xiàn)行評價體制對帶教教師的影響。在現(xiàn)有的評估體系中，文章、課題幾乎成了晉級、評職稱的唯一標準，忽略了帶教的成績。人均學習資源的減少也是一個不可忽視的外部因素，這與病人集中于大醫(yī)院和醫(yī)學院校的擴招有關。,內部因素,1.缺乏對臨床醫(yī)學作

7、為實踐科學的理解和認識2.片面重視科研工作，輕視基礎臨床工作能力的培養(yǎng)。,加強師資隊伍建設,外科建立住院醫(yī)師指導教師制度，具體要求包括： ①指導教師基本條件：良好的醫(yī)德醫(yī)風、一定的臨床工作經(jīng)驗、主治醫(yī)師及以上職稱。 ②指導教師職責： a.進行統(tǒng)一管理， b.保證每個住院醫(yī)師接診病種、病例和操作的最 低例數(shù)； c.負責指導住院醫(yī)

8、師在本科室輪轉的全部過程及 出科考核，考核內容按浙江省統(tǒng)一制訂的住院醫(yī)師培訓 考核手冊進行。,加強師資隊伍建設,③指導教師資格認可：指導教師由各科教研室統(tǒng)一領導和負責認定，參與制訂本科室住院醫(yī)師培訓計劃；指導教師須經(jīng)教育處統(tǒng)一進行培訓，合格后上崗。 ④建立指導教師遴選制度以及考核、評估機制，從制度上消除對培訓質量的影響。,加強師資隊伍建設,近年我院開始對指導教師進行全方位考核評估，包

9、括： 帶教查房能力考核； 修改住院醫(yī)師病歷； 住院醫(yī)師培訓相關理論知識考核； 住院醫(yī)師給指導教師評分等。 這些措施對提高指導教師的帶教水平起到了很好的作用。,臨床技能的培養(yǎng),規(guī)范化住院醫(yī)師培訓應當強調我們培養(yǎng)出來的住院醫(yī)師在外科學科領域相關技術的操作必須規(guī)范。因此，在住院醫(yī)師培訓期間，應貫穿各種基本和高級臨床技術操作的規(guī)范培訓。,重視手術中教學,提高住院醫(yī)師的手術技能是培養(yǎng)外科醫(yī)師的重要方面，重視手術中

10、教學十分必要。上級醫(yī)師必須對住院醫(yī)師的技術狀況有全面、準確的了解，“放手不放眼”是術中教學的準則。,術中教學,術中通過提問檢查下級醫(yī)師術前是否復習該手術的解剖知識注意規(guī)范外科基本操作，養(yǎng)成良好習慣掌握常見手術的基本方法、步驟實踐證明，如果每臺手術都能注意術中教學，不但能保證手術效果，還可有效訓練住院醫(yī)師基本手術技能。,臨床技能中心的建設和完善,依托臨床技能中心，提高住院醫(yī)師臨床操作技能利用智能模擬系統(tǒng)和多媒體輔助教學系統(tǒng)，

11、 為臨床技能教學服務,制定培訓大綱,目前分為四個方面內容 1. 無菌術 2. 外科基本操作技術 3. 清創(chuàng)、換藥、導尿 4. 脊柱損傷的搬運、開放性創(chuàng)口的包扎止血、四肢骨折的現(xiàn)場急救處理,課程內容下一步發(fā)展,增加動物實驗、模擬手術腔鏡模擬手術操作訓練顯微操作訓練,《外科臨床技能培訓教材》的編寫,既符合教學大綱又貼近臨床實踐又參照國家職業(yè)醫(yī)師考核標準而完成。每一章節(jié)都按統(tǒng)一的樣式而編寫，尤其在內容中我們增添了注意事項、

12、臨床案例分析和操作考核表，能使學生較透徹地理解每一操作的要領，從而達到規(guī)范化的目的。,《外科臨床技能教學錄像》的攝制,精心制作了外科臨床技能教學錄像。為規(guī)范教學、提高學生的臨床技能水平起到了十分重要的作用。,臨床技能培訓教學方法發(fā)展,模型教學 模擬教學無菌術：模擬手術室標準外科基本操作：各種機械模型 仿真人清創(chuàng)：創(chuàng)口設計換藥、導尿：模擬情景法,,,重視床邊教學,床邊教學是外科臨床教學的重要途徑之一。床邊教學主要包括

13、及時檢查住院醫(yī)師對入院病人的病史采集、體檢發(fā)現(xiàn)、病情判斷、以及處理方案等。上級醫(yī)師每次查房時都應注意幫助分析病情變化，修訂診斷和治療方案，一同討論制定包括手術在內的各種處理方案，檢查術前準備情況分析手術效果，發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥床邊教學應避免純理論宣講，應緊密聯(lián)系臨床實際,重視培訓醫(yī)師的基本技能,包括醫(yī)療文書書寫、查房、病歷討論、常用診療技術病史采集、問診技巧、規(guī)范的體格檢查提高書寫醫(yī)療文書的效率和質量。指導培訓醫(yī)師書寫完整的病

14、歷、病程記錄、交接班小結、出院小結等明確教學查房程序和正確方法,了解三級教學查房的特點,強化對疾病的臨床癥狀、體征及輔助檢查的理解和記憶組織病例討論、從疾病病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方法以及預后等進行系統(tǒng)的分析、總結,重視培訓醫(yī)師的基本技能,強化無菌觀念和手術基礎操作訓練要熟練掌握清創(chuàng)換藥、腰椎穿刺、胸穿、腹穿、骨穿等基本技能訓練同時指導進行肌注、動靜脈穿刺、留置胃管和導尿等基本護理操作訓練,帶教老師查房能力的培

15、訓,帶教查房存在的一些問題：①查房模式：有些帶教師資對如何進行住院醫(yī)師帶教查房缺乏認識和規(guī)范，把帶教查房當做小講課，而不能結合查房病人解決臨床實際問題②查房準備欠缺：有的帶教教師在查房前沒有跟病人做好溝通，導致病人配合欠佳③查房過程中對于學科新進展的介紹很少甚至沒有，或者介紹內容與查房病例無關,帶教老師查房能力的培訓,④查房過程中適當應用英語詞匯⑤在住院醫(yī)師采集病史和體檢時，指導教師未能核實和補充病史，也未糾正住院醫(yī)師查體中存在

16、的方法錯誤⑥帶教教師與住院醫(yī)師互動欠缺：不能啟發(fā)住院醫(yī)師提問，或不能正確解答住院醫(yī)師的問題,帶教老師查房能力的培訓,⑦查房過程中跟患者溝通少⑧與護理人員的配合欠缺 總之，教學查房要有針對性，要能抓住所查病例特點深入進行分析，同時規(guī)范診療操作，這樣才能真正起到提高住院醫(yī)師臨床思維能力的作用,培養(yǎng)正確的臨床思維方法,①詳細地詢問病史，認真全面的體格檢查，必要的輔助診斷； ②辨證的分析方法； ③合乎邏輯的推斷，并根據(jù)疾病

17、的動態(tài)變化，不斷地調整診療方案； ④不斷地總結經(jīng)驗(他人的、自己的，成功的、失敗的)，不斷地復習文獻； ⑤不斷地提出問題、假設問題，并想方設法解決問題。,外科臨床思維的培養(yǎng),臨床病案討論就是一種為廣大住院醫(yī)師所接受的學習方式。一個組織很好的病例討論不但能拓展住院醫(yī)師的臨床思維，同時能幫助住院醫(yī)師回顧臨床基礎知識，避免違背醫(yī)療原則的常見錯誤,外科臨床思維的訓練,裘法祖院士認為，一個好的外科醫(yī)生應做到三會，即“會做(會開刀、會治

18、病)”、“會說(會講課和做學術報告)”和“會寫(會撰寫論文和總結報告)”。,外科臨床思維,外科臨床思維要開闊，知識面要廣，診斷和治療要謹慎、要留有余地。要勤于讀書、善于思考、勇于實踐，在實踐中積累，在積累中總結，在總結中思考，完善知識，不斷創(chuàng)新。,正確的手術意識教育,應正確認識手術是外科治療的重要手段，但并非全部是否手術，采取何種手術，永遠以病人為中心來決定要客觀分析評估手術在診療中的角色、份量、作用正確的手術意識教育是外科住院

19、醫(yī)師成長的關鍵和核心一個外科醫(yī)師只知道做手術，對手術意識知之甚少，就不是一個合格的外科醫(yī)師,外語能力的培養(yǎng),專業(yè)外語：以自學為主，閱讀各學科指定的外文專著（克氏外科學）和有關文獻、專業(yè)雜志。達到每小時能筆譯外文專業(yè)書刊2500---3000個印刷字符以上；并具有一定的聽、說、寫能力。,科研能力的培養(yǎng),鼓勵參加課題研究、科研方法講座等。 結合臨床工作在上級醫(yī)師指導下具有一定的臨床科研能力，應完成文獻綜述或個案分析報告或在正式發(fā)行的學術

20、刊物上發(fā)表論文一篇以上。,教學能力的培養(yǎng),臨床見習、實習帶教臨床小講課教學觀摩或試講教學技能學習及比賽教學論文及課題,醫(yī)患交流能力的培訓,交流技能不是與生俱來的，需要經(jīng)過學習和培訓溝通主要包括患者為什么來看?。炕颊邔ψ陨砑膊≌J識和理解的程度？有文化、傳統(tǒng)、宗教和倫理方面的問題嗎？患者家屬對這個疾病的看法等要有同情心，尊重病人,總結,培訓時間——3年，病、事假不超過3個月輪轉科室——完整無缺病種數(shù)——完成80%以上病例數(shù)