課件：肘關(guān)節(jié)及前臂解剖與手術(shù)入路

1、1,肘關(guān)節(jié)　elbow jiont,組成：肱尺關(guān)節(jié)：肱骨下端內(nèi)側(cè)滑車與尺骨半月切跡　肱橈關(guān)節(jié)：肱骨小頭與橈骨小頭凹橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)：尺骨上端切跡與橈骨小頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面,2,,尺側(cè)副韌帶,橈側(cè)副韌帶,,,,橈骨環(huán)狀韌帶,肘關(guān)節(jié)有內(nèi)外側(cè)副韌帶增強(qiáng),防止關(guān)節(jié)向側(cè)方移位橈側(cè)副韌帶：肱骨外上髁—橈骨小頭尺側(cè)副韌帶：肱骨內(nèi)上髁—尺骨鷹嘴與喙突內(nèi)側(cè)緣環(huán)狀韌帶：圍繞橈骨小頭頸部,3,肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),1、相關(guān)的關(guān)節(jié)面凹凸相適應(yīng)。2、肘關(guān)節(jié)的關(guān)

2、節(jié)囊前后壁較松馳。3、跨越肘關(guān)節(jié)前、后面的肌較發(fā)達(dá)4、肘關(guān)節(jié)兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強(qiáng),4,肱尺關(guān)節(jié),組成：肱骨滑車尺骨滑車切跡運(yùn)動(dòng)：屈、伸,5,肱橈關(guān)節(jié),組成：肱骨小頭橈骨頭關(guān)節(jié)凹運(yùn)動(dòng)：屈、伸,6,橈尺近側(cè)關(guān)節(jié),組成：尺骨的橈骨切跡橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面,運(yùn)動(dòng)：旋前、旋后,橈骨切跡、環(huán)狀韌帶圍成漏斗狀環(huán)形,7,肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊,附著處：肱骨端前面：肱骨冠突窩上緣兩側(cè)：肱骨內(nèi)、外上髁的遠(yuǎn)端后面：鷹嘴窩底及兩

3、緣橈尺骨端前面：環(huán)狀韌帶、冠突前面后面：環(huán)狀韌帶、尺骨滑車兩側(cè)橈骨頭、冠突完全包容在囊內(nèi)，骨折后造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。,,,尺側(cè)副韌帶,,關(guān)節(jié)囊,,橈骨環(huán)狀韌帶,8,9,加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu),肱二頭肌腱肱三頭肌腱橈側(cè)副韌帶尺側(cè)副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶,10,,,11,,,12,肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),1、屈伸運(yùn)動(dòng)　　肘關(guān)節(jié)伸直為0º，肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍約10－150º。2、旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，各90º。,13,

4、肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),1、肘關(guān)節(jié)囊兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強(qiáng)，前面、后面薄弱松馳，分別有肱二頭肌腱，肱三頭肌腱加固。2、肘關(guān)節(jié)腔隙很窄。3、神經(jīng)血管多在肘關(guān)節(jié)前面、內(nèi)側(cè)經(jīng)過。,14,肘關(guān)節(jié)脫位,1、前脫位，多伴鷹嘴骨折。2、后脫位，多伴冠突上的肱肌和關(guān)節(jié)囊撕裂。,15,橈骨小頭半脫位,解剖學(xué)基礎(chǔ)：　4周歲前，橈骨小頭未發(fā)育完全，幾乎與橈骨頸等粗。肘關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶發(fā)育較差?！‘?dāng)前臂旋前狀態(tài)時(shí)，肘關(guān)節(jié)突然受到牽拉，容易產(chǎn)生橈骨小頭半脫位

5、。,16,肘窩,淺層為頭靜脈、貴要靜脈和中間吻合靜脈,17,肘窩,中部為肱肌和肱二頭肌，外側(cè)為肱橈肌，內(nèi)側(cè)為旋前圓肌和屈肌,18,肘窩,橈神經(jīng)：肱肌與肱橈級之間在橈骨小頭水平分為2支，淺支為感覺支至前臂；深支為運(yùn)動(dòng)支穿旋后肌至前臂背側(cè)伸肌尺神經(jīng)：尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝內(nèi)正中神經(jīng)：肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè),19,肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路,肘后正中切口 （一）適應(yīng)癥 肘關(guān)節(jié)內(nèi)節(jié)骨折：如鷹嘴，髁間，外髁等骨折。肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位 肘關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)：滑膜切除；成形

6、；融合術(shù)；病灶清除等。,20,周后正中切口,手術(shù)步驟 切口: 鷹嘴尖上方8-10cm起，至尖下3-5cm止的直切口。顯露肘后筋膜：牽開皮瓣即可。游離尺神經(jīng)：于肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝中摸清尺神經(jīng)，切開筋膜將其游離，并用橡皮片牽離術(shù)野。,21,深部顯露方式：1、舌形瓣切口2、縱形切口3、尺骨鷹嘴截骨切口,22,舌形瓣,尖端起于鷹嘴尖上10cm在余下的三頭肌中線作一直切口（包括骨膜在內(nèi)），剝離骨膜，連同肌肉向兩側(cè)牽開 注

7、意保護(hù)橈神經(jīng)可充分顯露整個(gè)肘關(guān)節(jié)縫合時(shí)需屈肘90°,23,縱形切口,適用于肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，對股骨髁骨折復(fù)位內(nèi)固定不推薦,24,鷹嘴截骨,25,肘后外側(cè)入路,適用于肘關(guān)節(jié)融合及肘關(guān)節(jié)成形術(shù)等起自尺骨鷹嘴尖端上方6-8cm，向下胡姓延伸至鷹嘴尖端以下3-5cm.切開皮膚皮下，暴露肱三頭肌止點(diǎn)。沿尺神經(jīng)溝游離尺神經(jīng)牽開保護(hù)。近端縱行切開肱三頭肌遠(yuǎn)端尺側(cè)腕屈肌與肘后肌及尺側(cè)腕伸肌之間剝離,26,肘外側(cè)入路,適用于顯露肘關(guān)節(jié)

8、外側(cè)間隙及肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)必須顯露橈神經(jīng)：橈骨小頭水平深支（骨間背神經(jīng)）繞過橈骨頸，進(jìn)入旋后肌深淺層之間。體表標(biāo)志：肱骨外上髁、橈骨頭、尺骨鷹嘴、肘橫紋,27,肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路,切口：肘橫紋上5cm-肱骨外髁-橈骨小頭外側(cè)間隙：上部：橈側(cè)腕長伸肌、肱橈肌與肱三頭肌間隙 下部：肘后肌和尺側(cè)腕伸肌,28,29,肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路,適用于顯露尺神經(jīng)、肱骨內(nèi)髁骨折切開復(fù)位及肘關(guān)節(jié)融合術(shù)切口：起自肱骨內(nèi)上髁上方5cm向下至

9、內(nèi)上髁下下5cm.游離尺神經(jīng)保護(hù),30,31,骨刀鑿下內(nèi)側(cè)髁，連同屈肌群起點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,32,,,前 臂,一、前臂前區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)橈側(cè)：前臂外側(cè)皮神經(jīng)、 頭靜脈尺側(cè)：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、 貴要靜脈中間：前臂正中靜脈,33,內(nèi)容： 前臂肌前群、 橈、尺血管神經(jīng)束、 骨間前血管神經(jīng)束、 正中神經(jīng)等,（二）深層結(jié)構(gòu) 1、筋膜（1）前臂內(nèi)、外側(cè)肌間隔（2）前骨筋膜鞘。,34,

10、2、前臂肌前群,第1層：肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌第2層： 指淺屈肌,第3層：拇長屈肌、指深屈肌第4層：旋前方肌,35,,3、血管神經(jīng)束（1）橈血管神經(jīng)束: 橈動(dòng)脈：伴行橈靜脈行于肱橈肌內(nèi)側(cè)或深面。在近側(cè)端發(fā)出橈側(cè)返動(dòng)脈，在腕前區(qū)發(fā)出掌淺支。 橈神經(jīng)淺支：行于橈動(dòng)脈外側(cè)，在前臂上1/3兩者較遠(yuǎn)，中1/3靠近，下1/3又分開，并轉(zhuǎn)至前臂后面下行到手背。,,,36,（2）尺血管神經(jīng)束尺動(dòng)脈：經(jīng)旋

11、前圓肌、指深屈肌深面斜向內(nèi)下達(dá)尺側(cè)腕屈肌深方。近端發(fā)出尺側(cè)返動(dòng)脈和骨間總動(dòng)脈。尺神經(jīng)：行于尺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，在前臂上段兩者相距較遠(yuǎn)，中、下段伴行，經(jīng)腕尺側(cè)管入手掌。,37,（3）正中血管神經(jīng)束：正中神經(jīng)：穿旋前圓肌，下行于指淺屈肌深面。在前臂遠(yuǎn)段，位于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間。正中動(dòng)脈為骨間前動(dòng)脈的細(xì)小分支。（4）骨間前血管神經(jīng)束：骨間前動(dòng)脈：起自骨間總動(dòng)脈。骨間前神經(jīng)：由正中神經(jīng)發(fā)出，支配前臂肌深層。,38,4.前臂屈肌后間隙

12、： 前臂前區(qū)遠(yuǎn)側(cè)1/4段，疏松結(jié)締組織間隙。指深屈肌腱和拇長屈肌腱與旋前方肌之間， 兩側(cè)界分別為橈、尺側(cè)腕屈肌及前臂筋膜，經(jīng)腕管通掌中間隙。,39,1.筋膜 前臂后骨筋膜鞘： 組成 內(nèi)容,二、前 臂 后 區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)：頭靜脈、貴要靜脈，前臂內(nèi)、外側(cè) 及后皮神經(jīng)。 （二）深層結(jié)構(gòu),40,2、前臂肌后群：,淺層：橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌,

13、深層：旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌、示指伸肌。,41,3、骨間后血管神經(jīng)束：由骨間后血管和神經(jīng)組成。,骨間后動(dòng)脈： 起自骨間總動(dòng)脈，穿前臂骨間膜至旋后肌深面，在該肌下緣處入后群淺、深肌之間，營養(yǎng)附近肌肉。,骨間后神經(jīng)： 橈神經(jīng)深支發(fā)出至橈側(cè)腕長、短伸肌的肌支后，再穿出旋后肌即為骨間后神經(jīng)，支配后群肌。,42,前臂尺背側(cè)切口,適應(yīng)癥：尺骨干任何部位的手術(shù)。切口：鷹嘴下5cm向尺骨干遠(yuǎn)端延伸。顯露尺骨背側(cè)

14、緣：牽開皮瓣即可。顯露尺骨：切開骨膜，于骨膜下剝離后牽指深屈，尺腕屈向尺側(cè)，肘肌，尺腕伸向橈側(cè)。,43,前臂尺背側(cè)切口,,44,前臂橈背側(cè)切口,切口：前臂旋前，從肱骨外上髁前方1cm處起，至腕關(guān)節(jié)背側(cè)中心畫一直線，取上2/3作皮膚切口。顯露指伸肌，橈腕短伸肌，牽開皮瓣即可。顯露旋后?。悍蛛x并牽開指伸肌，橈腕短伸肌。剝離旋后?。涸诠悄は聞冸x旋后肌并牽開，由近向遠(yuǎn)剝離，注意保護(hù)橈神經(jīng)深支。顯露橈骨干：切開骨膜并剝離。,45,46,

15、前臂上段背側(cè)切口,孟氏骨折（或橈骨小頭骨折，鷹嘴骨折）（二）麻醉：臂叢（三）體位：仰臥，患肘30度，置側(cè)臺(tái)（四）手術(shù)步驟：1 、切口：鷹嘴橈側(cè)向遠(yuǎn)、近各延伸5cm。2 、顯露尺骨后緣及肘后肌，牽開皮瓣。3 、顯露旋后肌，肘關(guān)節(jié)囊后壁，環(huán)狀韌帶： 沿尺骨后緣切開深筋膜，剝離并牽開肘肌，尺腕伸肌向橈側(cè)。4、顯露橈骨頭頸：切開關(guān)節(jié)囊5、顯露橈骨上1/3：沿尺骨切斷旋后肌并牽向橈側(cè)，切開橈骨骨膜即可 。6、顯露尺骨：沿尺骨后緣