改良腕部手術入路的應用解剖及臨床研究.pdf

1、目的：
　　本研究擬通過對腕關節(jié)神經(jīng)支配的精細解剖學研究，對經(jīng)典腕部手術入路的走行進行較為精確的體表定位以及確定損傷程度最小的組織間入路。并將改良后手術入路及設計更為合理的手術入路應用于臨床，比對傳統(tǒng)的手術入路，來觀察處理同類型臨床病例的術中顯露情況及術后恢復情況。預期使用改良的手術入路或創(chuàng)新設計的手術入路將會減少手術的副損傷，得到良好的術野暴露，進而縮短手術時間，促進疾病術后的康復。
　　方法：
　　1.解剖研究方法

2、:
　　40例成人尸體上肢標本，左右各半，腕部皮膚完整，均無腕關節(jié)及肌腱損傷。解剖并觀察（顯微鏡下）橈神經(jīng)淺支及其分支、尺神經(jīng)腕背支支配腕關節(jié)背側的腕關節(jié)支、骨間后神經(jīng)腕部分支、前臂外側皮神經(jīng)、骨間前神經(jīng)、正中神經(jīng)掌皮支、尺神經(jīng)深支及其主干支配腕關節(jié)掌側的關節(jié)支。觀察每條腕關節(jié)關節(jié)支的數(shù)目、起源及發(fā)出部位，并利用精確度為0.02 mm的游標卡尺測量神經(jīng)的直徑。采用游標卡尺測量下列數(shù)據(jù):橈神經(jīng)淺支淺段長（橈神經(jīng)淺支的分支處到淺出點之

3、間距離）;橈骨莖突到橈神經(jīng)淺支淺出點的距離;橈骨莖突到橈神經(jīng)淺支分支點的距離;橈神經(jīng)淺出點到肱骨外上髁最突出點和橈骨莖突點連線的垂直距離，橈神經(jīng)淺支深段長，尺骨莖突與尺神經(jīng)手背支的距離。
　　2.臨床研究方法:
　　2.1 改良背側手術入路治療手舟骨骨折的臨床應用研究
　　2011至2014之間，將我們收治的48例診斷為急性手舟骨骨折伴有嚴重骨折移位的患者列為研究對象。其中包括48個手腕的46例患者;34例男性，12例

4、女性;平均年齡為33.1歲。采用腕前后位和側位X線片用于診斷的評價。5位患者的X線片骨折顯示不清，進一步通過計算機斷層掃描確定骨折情況。隨機分成三組，每組16例，背側手術入路組、掌側手術入路組和改良背側手術入路組。手術方法如下:
　　2.1.1 背側手術入路組:
　　將患者行臂叢阻滯或全身麻醉置于仰臥位，采用上肢充氣止血帶止血。自第1掌骨背側基底沿鼻煙窩中央斜向腕近側做5cm切口，注意保護頭靜脈、橈神經(jīng)淺支、橈動脈等重要結構

5、。將肌腱牽拉至兩側，縱行切開關節(jié)囊后顯露舟骨骨折區(qū)域，直視下將舟骨骨折復位后沿舟骨中心軸線穿入導針，導針位置的確認在透視之下完成。通過導針鉆孔，旋入Herbert螺釘。最后在透視下確定螺釘?shù)墓潭ㄎ恢谩＞植繘_洗后，縫合皮膚。采用短臂石膏固定腕關節(jié)于中立位。
　　2.1.2 掌側手術入路組:
　　將患者行臂叢阻滯或全身麻醉置于仰臥位，采用上肢充氣止血帶止血。在腕掌側做弧形約5cm切口，弧線凸向橈側，注意保護橈動脈，切開腕橫韌帶近

6、端部分，將腕管內(nèi)結構拉向尺側，縱行切開關節(jié)囊，暴露手舟骨骨折，將腕部伸直并稍向尺側屈曲，以從舟骨結節(jié)向背側穿針。在通過骨折線之前，由遠端向近端按壓調(diào)整骨折線，透視下確定是否發(fā)生骨折屈曲位錯位以及通過舟骨縱軸線克氏針的位置。同樣采用Herbert螺釘固定。局部沖洗后，縫合皮膚。采用短臂石膏固定腕關節(jié)于中立位。
　　2.1.3 改良背側手術入路組:
　　將患者行臂叢阻滯或全身麻醉置于仰臥位，采用上肢充氣止血帶止血。手腕置于伸直位

7、，先在透視下在側位片方向找到舟骨遠端骨折塊并標記，以直徑0.8mm克氏針穿過舟骨遠端骨折塊將其固定在頭狀骨上，透視下確定克氏針及舟骨遠端骨折塊的位置。再屈腕位透視下找到舟骨近端骨折塊并標記，沿舟骨中軸線穿入導針后透視下與遠端骨折塊對位后穿入，盡量要求準確，避免反復多次穿針，透視下觀察手舟骨骨折復位情況及導針位置，在導針背側入口處做5mm切口，鈍性分離撥開肌腱。測量螺釘?shù)拈L度，將Herbert螺釘在導針的指引下經(jīng)由背側旋入固定。局部沖洗后

8、，縫合皮膚。采用短臂石膏固定腕關節(jié)于中立位。
　　2.2 腕掌側雙通道入路治療橈尺骨遠端骨折的臨床應用研究
　　2011至2014之間，將我們收治的67例診斷為橈、尺骨遠端骨折患者列為研究對象。其中男性30例，女性37例;年齡21～59歲，平均年齡52.34歲;左側有29例，右側由38例。隨機分成兩組，掌側直接入路組35例，腕掌側雙通道入路組32例。手術方法如下:
　　2.2.1 掌側直接入路組:
　　患者仰臥位

9、外展患肢，進行臂叢或全身麻醉后，前臂呈完全旋后位置。前臂遠端掌側面沿橈側屈腕肌腱橈側緣作長5～7cm切口，腕橫紋處截止。將橈側屈腕肌腱及正中神經(jīng)等結構拉向尺側，橈動脈等結構拉向橈側。將旋前方肌在橈側的附著處切斷。作骨膜下剝離即可顯露骨折。切口超過腕橫紋可清晰顯露橈骨遠端關節(jié)面。進行骨折塊復位，恢復橈骨長度，掌傾角及尺偏角。必要時用細克氏針通過骨折線臨時維持復位。最后采用橈骨遠端掌側解剖型鎖定金屬接骨板固定骨折，沖洗后逐層閉合創(chuàng)口，石膏托

10、外固定于腕中立位。
　　2.2.2 腕掌側雙通道入路組:
　　在腕掌側沿橈側屈腕肌腱尺側做縱行5 cm切口，進入皮下后向橈側、尺側繞過腕管內(nèi)結構，橈側通道:將橈側屈腕肌腱向橈側牽拉，在腕管結構的橈側向深處分離，至旋前方肌，縱行剖開旋前方肌暴露橈骨遠端掌側面。尺側通道:將掌長肌腱向尺側牽拉，在腕管結構的尺側向深部分離至旋前方肌，將旋前方肌沿骨面剝離，暴露橈骨遠端尺側半。作骨膜下剝離即可顯露骨折及橈骨遠端關節(jié)面，不行腕管減壓。通

11、過雙通道進行骨折的固定操作，同樣采用橈骨遠端掌側解剖型鎖定金屬接骨板固定骨折，沖洗后逐層閉合創(chuàng)口，石膏托外固定于腕中立位。
　　結果：
　　1.解剖學研究結果
　　在支配腕關節(jié)的神經(jīng)當中，骨間后神經(jīng)終末支主要支配橈腕關節(jié)背側，同時該神經(jīng)分支也支配第2、3、4腕掌關節(jié)。橈腕關節(jié)、腕關節(jié)橈側以及第1腕掌關節(jié)由前臂外側皮神經(jīng)支配。橈神經(jīng)淺支的分支是第1掌骨區(qū)的主要神經(jīng)支配來源，第1、2腕掌關節(jié)的神經(jīng)支配也有橈神經(jīng)淺支參與。尺

12、神經(jīng)深支參與腕關節(jié)尺側以及第4、5腕掌關節(jié)的神經(jīng)支配。腕關節(jié)掌側的神經(jīng)支配沒有發(fā)現(xiàn)有主要的神經(jīng)參與。在腕關節(jié)掌側深面即腕管的底部，骨間前神經(jīng)參與支配橈腕關節(jié)，腕橫韌帶是有正中神經(jīng)掌皮支發(fā)出分支支配的，尺神經(jīng)是三角骨周圍和腕關節(jié)掌尺側的神經(jīng)支配主要的來源。腕掌側雙通道入路在腕橫紋上方3 cm水平，橈側通路牽拉最大橫向暴露距離為（3.0±0.29）cm，尺側通路牽拉最大橫向暴露距離為（2.3±0.26）cm。橈側通路可以有效的暴露橈骨遠端橈

13、側半，但暴露橈骨遠端尺側半較為困難，而尺側通路可以有效暴露橈骨遠端尺側半及尺骨遠端。
　　2.臨床研究結果:
　　2.1 改良背側手術入路治療手舟骨骨折的臨床應用研究
　　患者的平均隨訪時間為17.6(6～40)月。所有的骨折病例均達到骨性愈合，并無并發(fā)癥產(chǎn)生。Mayo腕關節(jié)評分顯示，有37例患者是最好;良好8例;滿意3例。
　　背側手術入路組的平均隨訪時間為（16.7±8.3）月。PRWE評分為（1.2±1.6

14、），Mayo腕關節(jié)評分顯示（89.3±10.7），有10例患者是最好;良好4例;滿意2例。測量其平均移動角度:屈曲可達（63.2±9.6）°，伸展可達（61.3±11.5）°，橈側屈曲角度可達（26.6±8.3）°，尺側屈曲角度可達（45.2±14.9）°。握力測試顯示（22.7±8.4）kg;捏力測試顯示（10.9±1.9）kg。雙側骨折的患者采用背側手術入路的方法治療。
　　2.2 腕掌側雙通道入路治療橈尺骨遠端骨折的臨床應用

15、研究
　　兩組患者均無切口感染，術后復查腕關節(jié)X線片，所有患者無正中神經(jīng)掌皮支、無正中神經(jīng)魚際支損傷、無腕部屈肌腱損傷及拇伸長肌腱斷裂，術后亦未見明顯螺釘松動及復位丟失。術后第1天時，直接掌側入路發(fā)生正中神經(jīng)刺激癥狀8例，表現(xiàn)為手部橈側3個半手指正中神經(jīng)分布區(qū)域的感覺減退及麻木。腕掌側雙通道入路僅2例發(fā)生，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。
　　所有患者神經(jīng)癥狀在2個月內(nèi)消失，術后1年復查兩組中無因術后出現(xiàn)正中神經(jīng)壓迫而

16、行腕管減壓病例。骨折線消失同時局部無壓痛及縱向叩擊痛為骨折愈合標準。骨折均獲骨性愈合，愈合時間10～12周，平均10.9周，11例術后1年二次手術取出內(nèi)固定，兩組骨折顯露時間、手術時間及旋前方肌修復率比較，雙通道入路的骨折顯露時間和手術時間明顯小于直接掌側入路(P＜0.01)。
　　術后12個月時兩組的腕關節(jié)活動范圍，除橈偏略有差異外其余指標兩組差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者握力及影像學測量結果差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

17、r>　　兩組患者Gartland-Werley評價結果雙通道入路組Gartland-Werley評分為（2.97±2.19）分，優(yōu)良率為93.75％直接掌側入路手術組Gartland-Werley評分為(3.27±2.28)分，優(yōu)良率為91.43％兩組的殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥、總分及評分分級和優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　結論：
　　1、經(jīng)過對腕關節(jié)神經(jīng)支配的精細解剖學研究，我們確定神經(jīng)

18、走行的空白區(qū)（相對安全區(qū)），設計改良手術入路的路徑，避免損傷神經(jīng)及其腕關節(jié)支;2、同時融入了微創(chuàng)的理念，成功設計了改良背側手術入路治療手舟骨骨折的方法，應用于臨床與經(jīng)典的背側入路、掌側入路治療手舟骨骨折的方法進行比較，臨床功能評價均占有優(yōu)勢;3、在腕部解剖研究中模擬腕掌側雙通道手術入路并證實了其可行性;4、應用于臨床與傳統(tǒng)掌側直接入路比較后發(fā)現(xiàn)，改良的腕掌側雙通道手術入路成功的解決了臨床上尺、橈骨遠端骨折掌側入路術野暴露的難題，具有可靠