遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路的顯微解剖和臨床研究.pdf

1、目的：通過(guò)對(duì)成人尸體頭顱干性、濕性標(biāo)本的解剖和測(cè)量，為遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路提供詳細(xì)的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，以利于臨床工作中改進(jìn)手術(shù)方式，在術(shù)中保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)的安全性，擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)征范圍，減少手術(shù)并發(fā)癥。 方法：對(duì)8例成人頭顱干性標(biāo)本，20例寰樞椎干性標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量。對(duì)8例(16側(cè))經(jīng)福爾馬林溶液固定的不同性別成人頭顱濕性標(biāo)本進(jìn)行血管灌注染色后模擬遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路進(jìn)行解剖并測(cè)量。干性頭顱及寰樞椎標(biāo)本均為經(jīng)過(guò)沸煮、深埋等方法處理，可

2、直接使用。利用游標(biāo)卡尺等工具分別測(cè)量枕骨大孔相關(guān)徑線，包括枕骨大孔縱徑、枕骨大孔橫徑、乳突尖至枕髁外側(cè)緣距離、枕髁縱徑、枕髁后緣至舌下神經(jīng)內(nèi)口的距離等。寰樞椎的相關(guān)數(shù)據(jù)包括寰椎后結(jié)節(jié)高度、寬度、后弓半距、橫突孔前后徑、左右徑、側(cè)塊左右徑、側(cè)塊內(nèi)、外側(cè)高度、樞椎齒突高度等。 經(jīng)福爾馬林溶液固定的尸頭標(biāo)本，自椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈灌注尿激酶溶液，結(jié)扎灌注血管，沖洗后配制血管染色灌注液，自椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈加壓灌注血管染色灌注液，結(jié)扎灌注血管

3、。放置48小時(shí)后使動(dòng)脈血管充分染色并盡量還原原有組織形態(tài)。 利用頭顱濕性標(biāo)本，分別在左側(cè)和右側(cè)雙側(cè)進(jìn)行模擬手術(shù)。將尸頭置于簡(jiǎn)易頭架上，將頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30。，皮膚沿皮下筋膜層剝開，辨認(rèn)胸鎖乳突肌和副神經(jīng)。在胸鎖乳突肌乳突與枕骨止點(diǎn)處切斷，暴露頭夾肌，頸夾肌，肩胛提肌，在這三塊肌肉顱側(cè)或上頸椎處切斷，翻向中線，辨認(rèn)寰椎橫突和位于中線側(cè)的頭半棘肌，外側(cè)的頭最長(zhǎng)肌。翻開頭半棘肌和頭最長(zhǎng)肌后，暴露枕下三角，枕下三角內(nèi)側(cè)界為頭后大直肌，上外

4、側(cè)界為頭上斜肌，下外側(cè)界為頭下斜肌。三角的底由寰椎后膜及寰椎后弓構(gòu)成。切開上述三塊肌肉，顯露椎動(dòng)脈、頸1神經(jīng)。 椎動(dòng)脈出寰椎橫突孔后，彎向內(nèi)側(cè)即成為橫部，走行于寰椎后弓上的椎動(dòng)脈溝內(nèi)，穿寰枕后膜經(jīng)枕骨大孔入顱。骨質(zhì)切除的范圍包括一側(cè)下外大部分枕鱗，打開枕骨大孔后外緣，切除C1，C2后弓，必要時(shí)切除部分側(cè)塊。骨質(zhì)切除內(nèi)側(cè)達(dá)中線附近，外側(cè)切除乳突充分暴露乙狀竇。將乙狀竇牽向外側(cè)從而擴(kuò)大對(duì)枕骨大孔區(qū)的暴露，減少對(duì)腦干和上頸髓的牽拉。打

5、開寰椎橫突孔，從橫突孔和椎動(dòng)脈溝內(nèi)骨膜下游離椎動(dòng)脈并向下翻轉(zhuǎn)向內(nèi)下方，并妥善保護(hù)。離斷椎動(dòng)脈支配肌肉和硬膜的數(shù)條小分支。在此過(guò)程中觀察椎動(dòng)脈的走行和變異情況。 切除后1/3-1/2的枕髁和C1外側(cè)塊。切除枕髁?xí)r，避免后組顱神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈損傷。在硬膜外磨除頸靜脈結(jié)節(jié)。呈“Y”形剪開硬膜，硬脊膜的剪開于椎動(dòng)脈穿過(guò)寰枕筋膜的外側(cè)。牽開小腦，切斷2條齒狀韌帶，得到明顯的暴露。觀察后組顱神經(jīng)和重要血管之間的相互關(guān)系。 離斷顱神經(jīng)、

6、脊神經(jīng)和腦、脊髓的連接，剝離部分重要血管，移除小腦及腦干，進(jìn)一步進(jìn)行觀察和測(cè)量椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括乳突尖至椎動(dòng)脈穿寰椎橫突孔之間的距離、自寰椎橫突孔至硬膜入口處(V3h段)椎動(dòng)脈長(zhǎng)度、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段(V4段)長(zhǎng)度、椎動(dòng)脈穿寰椎橫突孔處和椎動(dòng)脈穿硬膜入顱處的管徑、基底動(dòng)脈的長(zhǎng)度、基底動(dòng)脈中點(diǎn)的管徑。 結(jié)果：1.枕骨大孔骨性結(jié)構(gòu)的測(cè)量結(jié)果：枕骨大孔縱徑平均34.82mm。乳突尖至枕髁外側(cè)緣距離平均左側(cè)23.14mm，右側(cè)2

7、5.72mm。枕髁縱徑長(zhǎng)度平均左側(cè)27.12mm，右側(cè)29.30mm。枕髁橫徑長(zhǎng)度平均左側(cè)11.18mm，右側(cè)12.34mm。枕骨大孔前正中點(diǎn)與枕髁后緣連線之間垂直距離平均15.90mm。枕骨大孔后緣中點(diǎn)至枕髁后緣距離平均左側(cè)24.84mm，右側(cè)25.52mm。枕髁后緣至舌下神經(jīng)管內(nèi)口的直線距離平均左側(cè)12.64mm，右側(cè)12.56mm。枕髁突出點(diǎn)至舌下神經(jīng)管的直線距離平均左側(cè)7.72mm，右側(cè)7.28mm。 2.寰樞椎骨性結(jié)構(gòu)

8、的測(cè)量結(jié)果：后結(jié)節(jié)高度平均7.44mm，寬度平均7.52mm。后弓內(nèi)側(cè)半距平均左側(cè)11.36mm，右側(cè)11.44mm。后弓外側(cè)半距平均左側(cè)19.64mm，右側(cè)19.86mm。橫突孔前后徑平均左側(cè)7.18mm，右側(cè)7.24mm，左右徑平均左側(cè)6.28mm，右側(cè)6.42mm。樞椎齒突高度平均14.94mm。 3.椎動(dòng)脈相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的測(cè)量結(jié)果：乳突尖至椎動(dòng)脈穿寰椎橫突孔之間的距離平均左側(cè)24.32mm，右側(cè)24.64mm。椎動(dòng)脈(V3

9、h段)長(zhǎng)度平均左側(cè)18.76mm，右側(cè)19.02mm。椎動(dòng)脈(V4段)長(zhǎng)度平均左側(cè)54.32mm，右側(cè)53.24mm。椎動(dòng)脈穿寰椎橫突孔處的管徑平均左側(cè)3.94mm，右側(cè)3.56mm。椎動(dòng)脈穿硬膜入顱處的管徑平均左側(cè)3.76mm，右側(cè)3.40mm。基底動(dòng)脈長(zhǎng)度平均26.42mm。基底動(dòng)脈中點(diǎn)的管徑平均4.26mm。 結(jié)論：1.由頭上斜肌、頭下斜肌、寰椎后膜及寰椎后弓構(gòu)成的枕下三角是尋找椎動(dòng)脈V3h段的重要解剖學(xué)標(biāo)志，但是椎動(dòng)脈走