遠(yuǎn)外側(cè)入路處理顱頸交界區(qū)病變的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、目的：研究顱后窩遠(yuǎn)外側(cè)入路在顱頸交界區(qū)腹外側(cè)病變，以及高頸部啞鈴型腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用解剖學(xué)。采用何種方式可以減少對(duì)延頸髓的牽拉，最大限度的全切腫瘤是本研究的目的。 方法與結(jié)果：對(duì)5例10側(cè)經(jīng)10％福爾馬林充分固定的國(guó)人成人頭顱濕標(biāo)本按如下步驟進(jìn)行解剖學(xué)研究。 該入路顱骨外層分為三個(gè)解剖步驟。 第一步，形成皮瓣，顯露枕下淺層肌肉：胸鎖乳突肌和斜方肌，二者之間形成枕三角，枕三角的底由頭夾肌和頭半棘肌構(gòu)成。 第二

2、步，分離胸鎖乳突肌，在附著點(diǎn)下方分離，并保留條狀肌肉和筋膜于附著點(diǎn)上以便縫合，向外側(cè)牽拉胸鎖乳突肌顯露頭夾肌的上部。斜方肌上方附著于上項(xiàng)線和枕外隆凸，分離斜方肌，并在皮瓣下緣切斷斜方肌，將斜方肌牽向內(nèi)側(cè)。第二層，可見(jiàn)頭夾肌和頭半棘肌上部。頭央肌附著于上項(xiàng)線，分離頭夾肌，在其上部附著點(diǎn)保留一小肌袖以便縫合，并將其向內(nèi)側(cè)翻開，顯露頭最長(zhǎng)肌和頭半棘肌。 第三步，分離頭最長(zhǎng)肌和半棘肌，將兩者聯(lián)合翻向下方，顯露上、下斜肌和寰椎橫突，橫突有

3、一凸起可透過(guò)皮膚在乳突和下頜角之間觸及。并顯露枕下三角，枕下三角由三條肌肉圍成：上內(nèi)側(cè)為頭后大直肌，上外側(cè)為上斜肌，下外側(cè)為下斜肌。 開放枕下三角，完整顯露顱頸交界區(qū)的骨性結(jié)構(gòu)。 一、枕下顱骨成型和椎管開窗： 硬膜外階段開始于枕下顱骨切除或開顱，確認(rèn)枕髁，至少切除寰椎后弓的二分之一，如果需要牽拉椎動(dòng)脈，則盡可能的切除橫突孔的后壁。針對(duì)頸3脊神經(jīng)病變，打開樞椎后弓和第三頸椎后弓。 在這一階段，可以顯露從頸2

4、橫突孔發(fā)出后，至穿過(guò)硬膜這一段椎動(dòng)脈。切除橫突孔的后壁允許將椎動(dòng)脈從寰枕關(guān)節(jié)牽向下內(nèi)方，從而顯露枕髁。枕髁沿枕骨大孔前半的外側(cè)緣向下突出。關(guān)節(jié)面是一個(gè)長(zhǎng)軸為前后方向的卵圓形，位于枕髁的下外側(cè)緣。它們朝向下外側(cè)，與寰椎關(guān)節(jié)的上表面相關(guān)節(jié)，而后者朝向內(nèi)上方。 枕骨的頸靜脈突作為髁部與枕骨鱗部之間的橋接，并構(gòu)成了頸靜脈孔的后緣。頸靜脈突自枕髁的后半部向外側(cè)延伸。頸靜脈突也可作為頭側(cè)直肌在頸靜脈孔后方的附著點(diǎn)。莖乳孔內(nèi)行面神經(jīng)，位于乳突

5、切跡前端，頸靜脈孔的外側(cè)。莖突位于莖乳孔的前方，頸靜脈孔的前外側(cè)。 在枕髁上方顯露舌下神經(jīng)管之后，在硬膜外即可去除位于舌下神經(jīng)管上方的頸靜脈結(jié)節(jié)的骨質(zhì)，并獲得額外的顯露。頸靜脈結(jié)節(jié)是一個(gè)位于枕骨基底部和枕髁交界區(qū)的一個(gè)圓形凸起。它位于舌下神經(jīng)管的上方，頸靜脈孔顱內(nèi)端下半部的內(nèi)側(cè)。舌咽、迷走和副神經(jīng)在出腦干，進(jìn)入頸靜脈孑L之前，跨過(guò)頸靜脈結(jié)節(jié)的后部，有時(shí)走行在結(jié)節(jié)表面的淺溝內(nèi)。 頸靜脈結(jié)節(jié)的凸起妨礙進(jìn)入后組顱神經(jīng)前方的

6、基底池和斜坡。雖然在硬膜外切除頸靜脈結(jié)節(jié)，但是在結(jié)節(jié)后緣走行的顱神經(jīng)是硬膜內(nèi)的，因而看不到。副、迷走神經(jīng)的腦池段恰位于硬膜內(nèi)結(jié)節(jié)的上方，繼續(xù)磨除則其下方的骨質(zhì)將被磨除。在磨除頸靜脈結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)小心，以免因?yàn)橹苯訐p傷，硬膜牽拉或磨鉆產(chǎn)熱而損傷后組顱神經(jīng)。頸靜脈結(jié)節(jié)的外側(cè)緣恰位于頸靜脈球內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)下方。如果需要進(jìn)一步從外側(cè)顯露，或者打算從后方打開頸靜脈孔，那么在將頭側(cè)直肌從頸靜脈突的下表面分離之后，可以磨除從枕髁向側(cè)方伸出的枕骨頸靜脈突。頸靜脈

7、突構(gòu)成頸靜脈孔的后緣，將其磨除后可以顯露乙狀竇、頸靜脈球和頸內(nèi)靜脈之間的移行部。小心避免損傷椎動(dòng)脈，因?yàn)樗蛏洗┏鲥咀禉M突后在頸靜脈突下方立即轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。需要更外側(cè)的顯露時(shí)，必須將二腹肌后腹從乳突切跡內(nèi)分離出來(lái)，用以顯露距莖乳孔較遠(yuǎn)的面神經(jīng)。為了顯露位于面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)乳突段，可以行部分乳突切除。二、硬膜內(nèi)階段 在乙狀竇后方切開硬膜，并在椎動(dòng)脈后方延伸至上頸髓區(qū)域。硬膜切口向上方延伸決定于需要暴露橋小腦角的程度。打開硬膜顯露椎

8、動(dòng)脈硬膜內(nèi)段。在動(dòng)脈進(jìn)入硬膜時(shí)，外圍一層纖維鞘固定脊髓后動(dòng)脈，齒狀韌帶，第一頸神經(jīng)和副神經(jīng)脊髓根于椎動(dòng)脈。在切開硬膜和牽拉椎動(dòng)脈時(shí)注意保護(hù)脊髓后動(dòng)脈，因?yàn)樗赡茉谧祫?dòng)脈附近匯入硬膜套袖。對(duì)于未打開硬膜前認(rèn)為是腦膜后動(dòng)脈的血管也應(yīng)該保留，可能是脊髓后動(dòng)脈。 在顱頸交界區(qū)，齒狀韌帶前部位于椎動(dòng)脈和CI腹側(cè)根之間，后部位于脊髓后動(dòng)脈分支和副神經(jīng)脊髓根之間，并在椎動(dòng)脈附近匯入硬膜套袖。齒狀韌帶的最尖端的附著點(diǎn)位于副神經(jīng)的后方，椎動(dòng)脈穿入

9、硬膜處的上方，枕骨大孔的水平，而在較低的水平齒狀韌帶則位于副神經(jīng)的前方。剪斷第一齒狀韌帶可以擴(kuò)大顯露延頸髓腹外側(cè)面的病變。環(huán)繞椎動(dòng)脈完整的切下硬膜，并保留一小窄條的硬膜，以供牽拉椎動(dòng)脈。松解或剪斷第一頸神經(jīng)，可以允許椎動(dòng)脈向上外側(cè)移位，從椎動(dòng)脈一頸2神經(jīng)間隙向斜坡上方觀察，可以看到對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈和展神經(jīng)。從椎動(dòng)脈一頸2神經(jīng)間隙向內(nèi)側(cè)觀察，可以顯露齒狀突后方的硬膜。 穿出纖維硬膜鞘后的椎動(dòng)脈硬膜內(nèi)段，在舌下神經(jīng)根的前方上升，達(dá)到延髓

10、前方，在橋延交界處和對(duì)側(cè)主動(dòng)脈匯合為基底動(dòng)脈。在到達(dá)橋腦下界之前，椎動(dòng)脈發(fā)出小腦后下動(dòng)脈，其沿延髓側(cè)面，在舌咽、迷走、副神經(jīng)根之間向后走行。 結(jié)論一 頸1，2脊神經(jīng)的神經(jīng)根均位于椎間關(guān)節(jié)的后方，因而頸1，2啞鈴型的腫瘤硬膜外段多向后方生長(zhǎng)，顯露較為容易。顯露頸1神經(jīng)的啞鈴型腫瘤，需要對(duì)寰椎進(jìn)行半椎板切除術(shù)。腫瘤突向枕骨大孔以上，或者位于延髓及頸髓的腹側(cè)及腹外側(cè)，應(yīng)行單側(cè)枕下開窗并切除寰椎的半側(cè)椎板。如果腫瘤低于枕大孔

11、水平，則只需切除半側(cè)椎板，但是由于椎動(dòng)脈往往位于腫瘤的前上方，故顯露不充分時(shí)也需要行枕下顱骨成型術(shù)滿足椎動(dòng)脈移位即可。顯露頸2神經(jīng)的啞鈴型腫瘤，在此基礎(chǔ)上加做樞椎半椎板切除。 頸3脊神經(jīng)及以下均位于椎間關(guān)節(jié)的前方，啞鈴型腫瘤的生長(zhǎng)趨勢(shì)是沿椎間孔到達(dá)椎間關(guān)節(jié)的腹側(cè)，顯露困難。可以先從擴(kuò)大的椎間孔向前外側(cè)切除腫瘤，考慮不能全切腫瘤時(shí)，打開C2、3椎間關(guān)節(jié)，充分顯露病變，使一次性全切成為可能術(shù)后行椎骨融合。 遠(yuǎn)外側(cè)入路則可以從

12、兩方面滿足C5以上脊髓腹外側(cè)和啞鈴型腫瘤治療的需要，①．全切腫瘤；②．減少脊髓損傷。 結(jié)論二 枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路的適用于斜坡、枕大孔區(qū)及上頸段腹外側(cè)病變。下限為C5水平腹外側(cè)，至于其上限可以達(dá)到展神經(jīng)水平。未磨除枕髁的基本遠(yuǎn)外側(cè)入路，可以到達(dá)枕骨大孔前外側(cè)區(qū)域的病變。在經(jīng)寰枕關(guān)節(jié)入路中，切除枕髁的后部和鄰近的C1上關(guān)節(jié)面，便于環(huán)形切開硬膜，允許牽拉椎動(dòng)脈及其圍繞的靜脈鞘。另一種變形，是在寰枕關(guān)節(jié)上方直接穿過(guò)枕髁，并在舌下