腹腔鏡背側(cè)入路在輸尿管手術(shù)中應(yīng)用的解剖學(xué)及臨床研究.pdf

1、目的:自腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床以來,其特有的創(chuàng)傷小、組織解剖清晰、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢使之在外科領(lǐng)域得到迅猛發(fā)展。該技術(shù)在胸外科、普外、婦產(chǎn)、泌尿外科等領(lǐng)域都得到了廣泛的應(yīng)用和推廣,經(jīng)廣大臨床醫(yī)師不斷的實(shí)踐與提高,使之日臻成熟,使用范圍也在不斷的延伸,使得原有的腔鏡概念更加豐富,而延伸這一概念最為深刻的體現(xiàn)則是腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用。泌尿外科的器官大都位于腹膜后,腹腔鏡在泌尿外科應(yīng)用起步較晚,原因即為腹膜后缺乏天然的腔隙。后來泌尿

2、外科醫(yī)師用氣囊或水囊CO2氣壓的方法在腹膜后的疏松間隙中建立起了一個人工空間,使得絕大多數(shù)的泌尿外科腔鏡手術(shù)得以經(jīng)腹膜以外實(shí)施,使得腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用產(chǎn)生劃時代的進(jìn)步。
　　 泌尿外科輸尿管手術(shù)有開放手術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)兩種方式,隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的不斷的更新?lián)Q代,絕大多的輸尿管疾患可以通過內(nèi)鏡的方式來解決。輸尿管結(jié)石以前多需開放手術(shù)處理,現(xiàn)大多數(shù)可能通過體外碎石或自然腔道碎石或取石治愈。但對于一些輸尿管的病變?nèi)缁?/p>

3、形、狹窄、息肉增生、巨大結(jié)石梗阻則通過腔內(nèi)的手術(shù)器械的處理很難完成,仍需開放手術(shù)或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。
　　 輸尿管中上段走行于腰腹部,沿腰大肌前腹膜之后自腰1水平下行至盆腔。如果采用患者俯臥位,經(jīng)背部入路到達(dá)手術(shù)區(qū)域的垂直距離明顯小于經(jīng)腹部及經(jīng)腰部入路,如果同時將腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢與經(jīng)背側(cè)手術(shù)入路的直捷便利優(yōu)勢結(jié)合起來,則可起到優(yōu)勢協(xié)同的作用。為促進(jìn)腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的發(fā)展與應(yīng)用,我們對該設(shè)想進(jìn)行了系統(tǒng)的解剖學(xué)研究及手術(shù)

4、模擬,并初步應(yīng)用于臨床。首先我們對尸體標(biāo)本進(jìn)行了背側(cè)手術(shù)入路解剖學(xué)觀察研究,目的了解所經(jīng)過的重要組織結(jié)構(gòu)及明顯的解剖標(biāo)志,了解能否在該區(qū)域建立操作空間以完成手術(shù)操作?明確建立腹腔鏡各操作通道的安全合適位置及操作器械的進(jìn)入深度。其次進(jìn)行尸體條件下的腹腔鏡背側(cè)入路輸尿管區(qū)域解剖顯露及基本手術(shù)操作,模擬進(jìn)行輸尿管切開取石及吻合手術(shù),目的明確鏡下操作的可達(dá)到的輸尿管范圍,了解手術(shù)操作的可行性。最后我們將該技術(shù)應(yīng)用于臨床,并將資料進(jìn)行總結(jié),回顧性

5、的與腹腔鏡經(jīng)腰入路輸尿管手術(shù)進(jìn)行對比觀察,總結(jié)其特點(diǎn)優(yōu)勢,目的是了解其是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值及推廣價(jià)值。
　　 方法:1對4例8側(cè)尸體進(jìn)行俯臥位情況下的背部區(qū)域的解剖學(xué)觀察研究,記錄經(jīng)背側(cè)手術(shù)入路的解剖路徑,為建立腹腔鏡操作通道提供依據(jù)。顯露腎臟及輸尿管中上段,觀察記錄其解剖結(jié)構(gòu)及重要的毗鄰關(guān)系,為腹腔鏡操作及開放手術(shù)中避免重要臟器的損傷提供參考。
　　 2腹腔鏡下模擬進(jìn)行尸體背側(cè)入路的輸尿管手術(shù),測量其能夠達(dá)到的解剖顯露

6、范圍以及能夠?qū)嵤┩饪剖中g(shù)的范圍,并模擬進(jìn)行切開、分離、結(jié)扎、吻合及放置輸尿管內(nèi)支架管的操作。
　　 3將該技術(shù)應(yīng)用于臨床,進(jìn)行20例經(jīng)背側(cè)入路腹腔鏡下的輸尿管切開取石術(shù),評價(jià)手術(shù)方式及手術(shù)效果,并與傳統(tǒng)的經(jīng)腰部入路腹腔鏡下的輸尿管切開取石術(shù)進(jìn)行回顧性對照研究,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析研究,評價(jià)該手術(shù)入路的應(yīng)用價(jià)值及推廣價(jià)值。
　　 結(jié)果:1經(jīng)腰部背側(cè)入路途經(jīng)皮膚、皮下組織、背闊肌、腰背筋膜、腰方肌、側(cè)錐筋膜及腎周筋膜。本組資料研究

7、結(jié)果表明輸尿管中上段長度約15cm左右。腰大肌起自腰椎體側(cè)面及橫突,以后正中線為中心呈“八”字形向下略向外走行,其上部的橫向?qū)挾刃∮邝炯?完全位于骶棘肌之覆蓋之下,至骼棘水平時大致與骶棘肌外緣重合,位于脊柱左側(cè)的腹主動脈及位于脊柱右側(cè)的下腔靜脈均處于脊椎骨及強(qiáng)大的骶棘肌的保護(hù)之下。因此腹腔鏡背側(cè)入路通道如果從豎棘肌外側(cè)入路則不會有重要神經(jīng)、強(qiáng)大肌肉及大血管的損傷。
　　 于肋脊角處置入與腹腔鏡操作鉗直徑與長度相當(dāng)?shù)挠残圆僮髌餍?/p>

8、,觀察發(fā)現(xiàn),通過器械的伸縮旋轉(zhuǎn),于背側(cè)豎棘肌外側(cè)手術(shù)入路操作器械可達(dá)到自腎盂輸尿管起始部向下約15cm的區(qū)域。
　　 2模擬尸體條件下腹腔鏡背側(cè)入路輸尿管手術(shù),應(yīng)用氣囊擴(kuò)張法不能建立操作空間,改用聯(lián)合開放解剖法輔助建立操作空間約500ml。了解到于鏡下可清晰顯露自腎盂輸尿管起始部向下約15cm的距離,并可進(jìn)行切除、結(jié)扎、吻合操作。但輸尿管支架管向下不能置入。
　　 3成功應(yīng)用該術(shù)式行輸尿管切開取石術(shù)20例,其中男性12例

9、,女性8例。左側(cè)14例,右側(cè)6例。結(jié)石位于輸尿管腎盂起始部約2-13cm。結(jié)石直徑大小0.5～2.1cm.,平均1.3cm。手術(shù)時間40～80min,出血量20～50ml,傷口引流管術(shù)后2～4d拔除,術(shù)后臥床天數(shù)1～3d,住院天數(shù)3～5d。無嚴(yán)重合并癥發(fā)生。術(shù)后2 mon拔除雙“J”管,檢查患側(cè)輸尿管通暢性良好。并發(fā)癥主要為俯臥位患者腹腔鏡下置入雙“J”管略為困難,對于合并下段狹窄的病人可能會造成下管失敗。部分患者可改為截石位經(jīng)膀胱鏡下

10、管成功,但有支架管自吻合口脫出并造成尿瘺的病例發(fā)生。
　　 結(jié)論:1、腹腔鏡背側(cè)入路輸尿管手術(shù)以三孔法入路安全可行。具體通道位置為:第十二肋尖與髂棘最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)為光學(xué)通道入口。以此點(diǎn)為頂點(diǎn),與豎棘肌外側(cè)兩點(diǎn)大致成等腰三角形狀,兩底角點(diǎn)為操作通道。
　　 2、該手術(shù)入路可完成輸尿管起始處向下約15cm階段的手術(shù)操作。
　　 3、該手術(shù)入路安全便捷、術(shù)野清晰、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)者不易疲勞,具有臨床應(yīng)用價(jià)值