局部解剖腹股溝斜疝手術(shù)入路

1、2班3組, 王戰(zhàn)School of Clinical MedicineJIANGSU UNIVERSITYNov. 20, 2012,1,腹股溝斜疝修補術(shù),腹股溝疝的概念,腹腔內(nèi)任何臟器或組織由于各種原因離開原來位置，經(jīng)由先天存在的或后天形成的裂孔或間隙薄弱區(qū)進入另一部位被稱之為腹疝，其中發(fā)生在腹股溝區(qū)的稱為腹股溝疝。,Outline,股疝,腹股溝直疝,腹股溝斜疝,腹股溝疝包括,腹股溝直疝：腹內(nèi)臟器和組織經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)黑塞爾巴赫

2、（Hesselbach）三角突出，經(jīng)腹股溝后壁（不經(jīng)腹股溝全長）直接突至皮下環(huán)。發(fā)病率其次。,股疝(femoral hernia)是指臟器或組織經(jīng)股環(huán)突入股管，再經(jīng)股管突出卵圓窩的疝，即疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝。股疝是腹股溝區(qū)疝中發(fā)病率最低的一種疝。,腹股溝斜疝是指疝囊從腹壁下動脈外側(cè)的腹環(huán)突出，向內(nèi)、向下進入腹股溝管，再穿出腹股溝管皮下環(huán)，可突入陰囊內(nèi)或大陰唇前端的疝。發(fā)病率最高。,腹股溝直疝、斜疝和股疝的發(fā)生位置,正常解

3、剖結(jié)構(gòu),腹股溝斜疝 病理解剖結(jié)構(gòu),腹股溝斜疝修補術(shù),【適應癥】 易復性和難復性斜疝均應行手術(shù)治療。 有下列情況者不宜手術(shù)： 1．增加腹內(nèi)壓的因素未能解除或緩解者，如慢性咳嗽、頑固性便秘、排尿困難、各種原因所致的腹水、氣腹未愈期間。 2．其他系統(tǒng)有嚴重疾病，全身情況不適于手術(shù)者，如嚴重的心力衰竭、晚 期惡性腫瘤、糖尿病等。 3．手術(shù)區(qū)域或全身存在感染。 4．嬰兒腹肌可隨身體的生長而漸強壯，故嬰

4、兒期腹股溝斜疝有自愈的可能，因此1歲以內(nèi)的嬰兒不主張手術(shù)。 嵌頓疝，時間短者，可以試行手法復位，若復位不成功，則行手術(shù)復位。 無論任何年齡，一旦發(fā)生絞窄疝，都應行手術(shù)治療。,【手術(shù)步驟】,1．切口：取下腹部斜切口，自腹股溝韌帶上2cm處，與腹股溝韌帶平行(圖1)，一般上端超過腹環(huán)2cm左右，下端至恥骨結(jié)節(jié)。,圖1,2．切開腹外斜肌腱膜：切開皮膚以后，切開皮下組織，注意結(jié)扎腹壁淺動、靜脈和陰部外動、靜脈的分支(圖2)，直至腹

5、外斜肌腱膜，暴露出腹股溝管淺環(huán)。于腹股溝管淺環(huán)和深環(huán)的連線上，沿腹外斜肌腱膜纖維走行的方向切開腹外斜肌腱(圖2、3)。切口應略偏淺環(huán)口的上方，以免傷及髂腹股溝神經(jīng)。,圖2,圖3,3．尋找、切開疝囊：用2把止血鉗夾起上下兩片腹外斜肌腱膜，于其下面鈍性分離，上片至顯露出聯(lián)合腱，下片至腹股溝韌帶(圖4)。注意分離下片時勿傷及髂腹股溝神經(jīng)，可將此神經(jīng)自腹內(nèi)斜肌上分離出來(圖4)，用止血鉗自神經(jīng)下將下片腱膜拉至神經(jīng)下方，再將腱膜外翻，使神經(jīng)被腱膜

6、覆蓋加以保護(圖5、6)。,圖4,圖5,圖6,囑患者增加腹壓，于精索的前內(nèi)側(cè)可見隆起的疝塊，縱行于此處切開提睪肌和精索內(nèi)筋膜，于精索的前內(nèi)側(cè)可見到灰白色疝囊(圖6)，用有齒鑷子提起疝囊，于兩鑷子之間縱行切開疝囊(圖7)，勿傷及疝內(nèi)容物。擴大切口，示指伸入疝囊探查其內(nèi)容物(圖8)，大多為小腸、大網(wǎng)膜。,圖7,圖8,圖6,4．游離疝囊：示指伸入疝囊將疝內(nèi)容物頂回腹膜腔，切口邊緣用小止血鉗提起，示指于疝囊內(nèi)頂起疝囊，鈍性輕輕將疝囊周圍的精索組

7、織分開(圖8)。分離疝囊下方時，勿傷及輸精管(圖9)，直至疝囊頸部，即見到腹膜外脂肪。注意止血，以免手術(shù)后形成血腫。,圖8,圖9,5．高位結(jié)扎疝囊：用小止血鉗將疝囊四周邊提起，右手示指伸入疝囊進一步探查深環(huán)口的大小，也可以進一步確定是斜疝還是直疝(圖10)?？v行切開疝囊，將疝囊周邊的止血鉗 向四周拉開，顯露疝囊頸內(nèi)面，于腹股溝管深環(huán)的深部即疝囊頸基底部內(nèi)面，用4號線行荷包縫合(圖11)，注意疝囊內(nèi)針距要小，疝囊外針距要大，這樣才能收緊

8、荷包不留腔隙，結(jié)扎縫線，關(guān)閉疝囊頸(圖12)?？捎?號線在荷包縫線上方0．5cm處再結(jié)扎一道，以防線結(jié)脫落。也可取7號線貫穿縫扎疝囊頸?？p扎完畢后，距結(jié)扎線結(jié)0．5cm處，將多余的疝囊切 除(圖12)。此時疝囊頸殘端可自行回縮至腹內(nèi)斜肌深面，不必固定。也有人習慣將疝囊頸結(jié)扎線縫合固定于其前方的腹內(nèi)斜肌上(圖13)。 遠端疝囊若較小，可以剝除；若較大，不必剝離，敞開不縫合，如有滲液，皮下組織可 以吸收。,圖10,圖11,圖13,

9、圖12,6．修補斜疝：腹溝斜疝修補有多種方式，根據(jù)腹股溝管前后壁的薄弱程度，采取不同的修補方法，常用的有以下幾種：(1)Ferguson修補法(2)Bassini修補法(3)Halsted修補法(4)Shouldice修補法,Ferguson修補法,這種方法的特點是：于精索前將聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌下緣與腹股溝韌帶縫合，以增強腹溝管前壁。適合于兒童、青壯年患者腹股溝管后壁較完整的情況。用1 號線將切開的提睪肌和精索內(nèi)筋膜縫合，修復精

10、索(圖14)。可再用1號線將提睪肌和腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合腱間斷縫合(圖15)，以使腹股溝韌帶與聯(lián)合腱靠攏。,圖14,圖15,用7號線將聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌下緣自下而上和腹股韌帶間斷縫合，一般縫3～4針，最下一針不可太緊，以能容一示指尖，以免過緊壓迫精索。腹股溝韌帶的縫線不應在同一纖維間隙，以免撕裂腹股溝韌帶(圖16)。再將腹外斜肌腱膜重疊縫合，重建腹股溝管淺環(huán)(圖17、 18)。 用1號線間斷縫合皮下組織和皮膚(圖19)。,圖16,

11、圖17,圖18,圖19,【術(shù)后處理】 1．一般處理：術(shù)后取平臥位。窩部加小枕使髖部屈曲，以減輕縫合的張力，減輕切口的不適和疼痛。 2．預防血腫：術(shù)后手術(shù)區(qū)用沙袋壓迫24小時，用丁字帶托起陰囊以免發(fā)生血腫。亦可用冷敷。 3．防止腹內(nèi)壓增高：術(shù)后腹內(nèi)壓增高易致疝復發(fā)，故應首先防治上呼吸道感染，避免咳嗽；便秘者可口服緩瀉劑，多食纖維素含量高的食物，使大便通暢。 4．防止感染：切口感染可致疝復發(fā)，除術(shù)中注意無菌操