腹股溝區(qū)的局部解剖

1、腹股溝區(qū)的局部解剖,腹股溝區(qū) Inguinal Region,一、概 述,二、腹股溝區(qū)的范圍,內(nèi)界：腹直肌外緣上界：髂前上棘至腹直肌外緣的水平線下界：腹股溝韌帶,三、腹股溝區(qū)腹壁的層次,皮膚淺筋膜 Comper (淺層 Fat）Scarpa (深層 Fiber ）肌層,腹外斜肌 obliquus externus abdominis腹股溝韌帶 inguinal lig.腔隙韌帶(陷窩韌帶) lac

2、unar lig.腹股溝管淺(皮下)環(huán) superficial inguinal ring,,,,淺筋膜內(nèi)有腹壁淺動、靜脈腹前壁下半部有兩條較大的淺動脈：腹壁淺動脈 superficial epigastric artery起自股動脈，越過腹股溝韌帶中、內(nèi)1／3交界處走向臍部，淺動脈的外側(cè)，尚有起自股動脈走向髂棘的旋髂淺動脈 superficial iliac circumflex artery,,,,為寬闊扁肌，位于腹前外側(cè)部的淺

3、層，起始部呈鋸齒狀，起自下位8個肋骨的外面，肌束由外上斜向前下方，后部肌束向下止于髂棘前部，上中部肌束向內(nèi)移行于腱膜，經(jīng)腹直肌的前面，并參與構(gòu)成腹直肌鞘的前層，至腹正中線終于白線。腹外斜肌腱膜的下緣卷曲增厚連于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間，稱為腹股溝韌帶inguinal lig. 。,腹外斜肌 obliquus externus abdominis,起自第12胸神經(jīng)及第 l腰神經(jīng)前支，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，行于髂前上棘內(nèi)上方約2.5cm處通

4、過腹內(nèi)斜肌，向內(nèi)下方達腹外斜肌腱膜的深面，在淺環(huán)上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜，前皮支常經(jīng)淺環(huán)的內(nèi)側(cè)腳上方穿出分布到恥骨上方的皮膚。,,髂腹下神經(jīng) iliohypogastric nerve,髂腹股溝神經(jīng) ilioinguinal nerve,在髂腹下神經(jīng)下方，相距約一橫指并與其平行，經(jīng)腹股溝管，位于精索的外側(cè)，出淺環(huán)后分布于陰囊(或大陰唇)前部的皮膚。,腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)端有一小束腱纖維向下后方止于恥骨梳，為腔隙韌帶(陷窩韌帶) l

5、acunar lig.。在恥骨結(jié)節(jié)外上方，腱膜形成近乎三角形的裂孔，為腹股溝管淺(皮下)環(huán) superficial inguinal ring。,精索中筋膜：腹內(nèi)斜肌精索內(nèi)筋膜：腹橫肌、腹橫筋膜精索外筋膜：腹外斜肌腱膜淺面的深筋膜,腹股溝管深(腹)環(huán) deep inguinal ring 在腹股韌帶中點上方約1.5cm處，為腹橫筋膜向外的突口。,腹內(nèi)斜肌的最下部發(fā)出一些細散的肌束，向下包繞精索和睪丸，稱為提睪肌 c

6、remaster，收縮時可上提睪丸。,在腹外斜肌深面。起始于胸腰筋膜、髂棘和腹股溝韌帶的外側(cè)l/2或l/3，肌束呈扇形，即后部肌束幾乎垂直上升止于下位3個肋骨，大部分肌束向前上方以不同斜度放散而變成腱膜，在腹直肌外側(cè)緣分為前后兩層包裹腹直肌，參與構(gòu)成腹直肌鞘的前、后兩層，在腹正中線終于白線。,腹內(nèi)斜肌 oblique internus abdominis,腹內(nèi)斜肌的下部肌束行向前下方，作凸向上的弓形，跨過精索后，延為腱膜，再向內(nèi)側(cè)與腹橫

7、肌腱膜會合形成腹股溝鐮 inguinal falx或稱聯(lián)合腱 conjoint tendon，,在腹內(nèi)斜肌深面，較薄弱。起自下位6個肋軟骨的內(nèi)面、胸腰筋膜、髂棘和腹股溝韌帶的外側(cè)l/3，肌束橫行向前；延為腱膜，腱膜的上部與腹內(nèi)斜肌腱膜后層愈合并經(jīng)腹直肌后方至腹白線，下部則和腹內(nèi)斜肌腱膜后層一起經(jīng)腹直肌的前方至腹白線，分別構(gòu)成腹直肌鞘的后層和前層。腹橫肌最下部分分別參與提睪肌和腹股溝鐮的構(gòu)成。,腹橫肌 transversus abdomi

8、nis,腹膜下筋膜(腹膜外脂肪),位于腹橫筋膜與壁腹膜之間，在腹下部特別是腹股溝區(qū)脂肪組織較多；向后與腹膜后間隙的疏松結(jié)締組織相連續(xù)。由于有腹膜外脂肪組織，壁腹膜容易剝離，故膀胱、剖腹產(chǎn)等手術(shù)，一般不需進入腹膜腔，經(jīng)腹膜外入路即可施行。,腹壁下動脈的體表投影,臍與腹股溝韌帶中內(nèi)1/3的連線,臨床意義,術(shù)中確診直疝與斜疝的關(guān)鍵腹穿時注意勿傷及此動脈,下腹前壁內(nèi)面觀

9、 在臍以下腹前壁的壁腹膜形成五條皺襞：位于正中線者(由臍至膀胱尖)為臍正中襞median umbilical fold其中有臍正中韌帶，是胚胎期臍尿管的遺跡；位于臍正中外側(cè)者為臍內(nèi)側(cè)襞 medial umbilical fold，內(nèi)有臍動脈索，是胚胎期臍動脈閉鎖后的遺跡；最外側(cè)者為臍外側(cè)襞 lateral umbilical

10、fold (腹壁下動脈襞)，其中有腹壁下血管。在腹股溝韌帶上方，臍外側(cè)襞的內(nèi)、外側(cè)，分別為腹股溝內(nèi)、外側(cè)窩，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的內(nèi)容物，可由此突出形成腹股溝疝。,,為男性精索或女性子宮圓韌帶所通過的一條肌和腱之間的裂隙，位于腹前外側(cè)壁的下部。由外上斜貫向內(nèi)下方，在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方，長約4.5cm。管的內(nèi)口稱腹股溝管深(腹)環(huán) deep inguinal ring ，管的外口即腹股溝管淺(皮下)環(huán)。管有四個壁，前壁是腹外斜肌腱

11、膜和腹內(nèi)斜??；后壁是腹橫筋膜和腹股溝鐮；上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶。,四、腹股溝管,1、腹外斜肌在此初移行為腱膜；2、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌達不到腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方；3、男性有精索、女性有子宮園韌帶在此通過，形成潛在的肌筋膜裂隙；4、人在站立時腹股溝區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力最大。,五、腹股溝區(qū)生理性薄弱的因素,直 疝 三 角,即腹壁下動脈與腹股溝韌帶和腹直肌外緣所圍成的三角形（海氏角）。由此三角膨出的疝叫直疝,定

12、義,提睪肌恥骨束及其臨床意義,楊凌洪 王競 凌光烈 徐恩多中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院外科局解手術(shù)組,摘要,目的：通過對100側(cè)腹股溝區(qū)標本的解剖觀察，研究疝的發(fā)病和疝修補術(shù)的復(fù)發(fā)的解剖學(xué)因素。方法：用福爾馬林固定的尸體常規(guī)解剖和 4～10倍的解剖放大鏡進行觀察。疝修補術(shù)中使用 25～50 mA－V（毫安一伏）電刺激此肌束觀察生理反應(yīng)。,結(jié)果：發(fā)現(xiàn)自提睪肌發(fā)出一肌束，由外上向內(nèi)下以腱膜性結(jié)構(gòu)抵止于恥骨結(jié)節(jié)，將其命名為“

13、提睪肌恥骨束”，出現(xiàn)率為 100％，此肌束由生殖股神經(jīng)的生殖支支配。用直流電刺激此肌束或生殖股神經(jīng)的生殖支，可出現(xiàn)肌束收縮并使弓狀下緣向腹股溝韌帶靠攏，導(dǎo)致弓狀下緣下方的肌肉缺損間隙變小。結(jié)論：證實了以往提及的“掩閉器機理”和內(nèi)環(huán)的“括約肌機能”主要是由于此肌束的收縮所致。疝修補術(shù)時保留此肌束可減少疝的復(fù)發(fā)。,關(guān)鍵詞,提睪??；腹內(nèi)斜??；腹橫?。桓构蓽乡?,腹股溝疝是常見病之一。手術(shù)治療方法較多，但均有一定的復(fù)發(fā)率，為1～10％左右，其

14、中斜疝為1～7％；直疝為斜疝的5～10倍；股疝約為6％，復(fù)發(fā)的原因是多方面的，主要是對腹股溝區(qū)某些結(jié)構(gòu)的認識不同，以及對不同的病理解剖變化所采取的手術(shù)方法不同等因素所致。我們對中國人腹股溝區(qū)進行解剖中，看到尚未報道的肌束------提睪肌恥骨束，現(xiàn)報道如下:,1 材料和方法,本研究分為尸體組和活體組。（1）尸體組：用福爾馬林固定的尸體100側(cè)（成人80側(cè)；兒童20側(cè)；均為男性）用常規(guī)解剖法和4～10倍的解剖放大鏡進行觀察，并對提睪肌恥

15、骨束進行了組織學(xué)觀察。,,（2）活體組：在腹股溝疝10例手術(shù)中進行觀察（斜疝9例；直疝1例；均為男性成人），在連續(xù)硬膜外麻醉下，取仰臥位，術(shù)中每例均可見有提睪肌恥骨束，同時用直流電分別刺激“提睪肌恥骨束”、提睪肌及腹內(nèi)斜肌下緣附近的肌纖維，當直流電為 25～ 50 mA－V（毫安一伏）時，出現(xiàn)生理反應(yīng)，同時進行了錄像及拍照。,2 結(jié)果,2.l在100側(cè)腹股溝區(qū)標本和10側(cè)腹股溝疝手術(shù)中，我們見到由提睪肌發(fā)出一束肌纖維向內(nèi)下方走行，以腱膜

16、性結(jié)構(gòu)抵止于皮下環(huán)內(nèi)上方的恥骨結(jié)節(jié)，由于此肌束起源于提睪肌，抵止于恥骨結(jié)節(jié)，可稱為“提睪肌恥骨束”（圖1）。無論解剖標本及腹股溝疝手術(shù)均見有此肌束，其出現(xiàn)率為100％。,圖1 箭頭所示提睪肌恥骨束及髂腹股溝神經(jīng),,2.2提睪肌恥骨束的形態(tài)及毗鄰（l）提睪肌恥骨束的起始和毗鄰：提睪肌由腹內(nèi)斜肌下緣發(fā)出處至皮下環(huán)上緣這一段可分為上、中、下三部分，在100側(cè)固定標本中，“提睪肌恥骨束”由上段發(fā)出者15側(cè)，占 15％；由中段發(fā)出者80側(cè)，占

17、80％；由下段發(fā)出者5側(cè)，占5％?！疤岵G肌恥骨束”的前面為腹外斜肌腱膜，后面為腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)與聯(lián)合腱相鄰，外側(cè)與精索相鄰（圖2）。,圖2 “ 提睪肌恥骨束”（右側(cè)：箭頭示“ 提睪肌恥骨束”）,,（2）提睪肌恥骨束的走行與角度：“提睪肌恥骨束”由提睪肌發(fā)出后，向內(nèi)下方走行，抵止于恥骨結(jié)節(jié)。在 100側(cè)腹股溝區(qū)標本中，“提睪肌恥骨束”主要來源于提睪肌前部纖維者14側(cè)，占14％；主要來源于內(nèi)側(cè)肌纖維者80側(cè)，占80％；主要來源于后部肌纖

18、維者6側(cè)，占6％?！疤岵G肌恥骨束”與精索所成的角度（下角），與肌束發(fā)出的高度有關(guān)，發(fā)出的部位愈高，角度愈小，反之愈大，平均為22.86士6.21。,（3）提睪肌恥骨束的形態(tài)：“提睪肌恥骨束”近似扁平。長短，寬窄，厚薄不一（附表）。,附表 提睪肌恥骨束的長、寬、厚度 ────────────────────────────── 左(40側(cè))

19、 右(40側(cè)) 合計(80側(cè)) ────────────────────────────── 長度 2.21士0.75(0.78) 2.10士0.75(0.77) 2.20士0.76(0.78) (1.70～3.00) (1.80～3.00)

20、 (1.70～3.00) 寬度 0.81士0.17(0.18) 0.83士0.17(0.18) 0.82士0.17(0.18) (0.50～1.00) (0.50～1.00) (0.50～1.00) 厚度 0.37士0.08(0.08)

21、 0.38士0.08(0.08) 0. 37士008(0 08) (0.20～0.50) (0.20～0.60) (0.20～0.60) ──────────────────────────────,,（4）提睪肌恥骨束的神經(jīng)支配：本文觀察見每側(cè)“提睪肌恥骨束”的神經(jīng)，均來自生殖股神經(jīng)的生殖支，該支通過內(nèi)

22、環(huán)走行于腹股溝管后內(nèi)側(cè)，發(fā)出數(shù)小支支配“提睪肌恥骨束”。,2.3提睪肌恥骨束的組織學(xué)觀察 對“提睪肌恥骨束’與提睪肌二者的組織學(xué)關(guān)系，我們做了常規(guī)組織學(xué)觀察(HE)，證明兩者均為骨骼肌。,,圖3 箭頭所示生殖股神經(jīng)的生殖支（左側(cè)：將“ 提睪肌恥骨束”翻向內(nèi)側(cè)）,,圖4 箭頭所示生殖股神經(jīng)的生殖支的分支 （左側(cè)：將“ 提睪肌恥骨束”翻向外側(cè)）,圖5 提睪肌恥骨束的鏡下觀（橫斷面 H.E染色）,,圖6 提睪

23、肌恥骨束的鏡下觀（縱切面 H.E染色）,,2.4提睪肌恥骨束的生理功能 在10例腹股溝疝手術(shù)中，用直流電分別刺激“提睪肌恥骨束”、提睪肌及腹內(nèi)斜肌下部，當刺激“提睪肌恥骨束”分出以下部分的提睪肌時，只見同側(cè)睪丸上移，而不見腹內(nèi)斜肌下緣(弓狀緣)向腹股溝韌帶靠攏；當刺激腹內(nèi)斜肌下部時，可見弓狀緣稍變直。,,圖7 止血鉗挑起肌束為右側(cè)提睪肌恥骨束（活體上）,,圖8 直流電刺激左側(cè)的提睪肌恥骨束（活體上）,,圖9 “ 提睪肌恥

24、骨束”的生物力學(xué)（示意圖）,,但當刺激“提睪肌恥骨束”時，見提睪肌(在“提睪肌恥骨束”分出處以上的部分)緊縮及弓狀緣明顯向腹股溝韌帶靠攏，特別是當刺激生殖股神經(jīng)的生殖支時，這種現(xiàn)象更為明顯。此外，當刺激“提睪肌恥骨束”時，尚可見相當于腹環(huán)處的腹內(nèi)斜肌有局部抽動現(xiàn)象。,3討論,3.1我們通過查閱有關(guān)文獻及光盤檢索(1966～1990)，未見有對“提睪肌恥骨束”的描述及命名。3.2 Keith在手術(shù)中用法拉第電流刺激腹內(nèi)斜肌時，見弓狀緣及

25、腹直肌下部同時向腹股溝韌帶靠攏，發(fā)現(xiàn)腹股溝管及內(nèi)環(huán)同時收縮, Keith稱此為“掩閉器機理”。MacGreoger首次證明“內(nèi)環(huán)括約肌機能”的解剖學(xué)基礎(chǔ)，即來源于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的肌纖維。,,3.3 Kreig重復(fù)Keith的試驗，證明了內(nèi)環(huán)周圍括約肌機能的存在，主要是由于發(fā)育較好的腹內(nèi)斜肌弓形纖維收縮所致。3.4 我們不僅證實了上述現(xiàn)象的存在，更重要的是發(fā)現(xiàn)通過刺激“提睪肌恥骨束”所產(chǎn)生的掩閉器作用更為明顯，這主要是由于“提睪肌恥骨

26、束”是提睪肌的一部分，來源于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下部的肌纖維，是可動的。此肌束的遠端以腱膜抵止于恥骨結(jié)節(jié)，是固定不動的。刺激此“肌束”時所引起的收縮只能將可動的弓狀緣牽拉向下而發(fā)生“掩閉器機能”和內(nèi)環(huán)的“括約肌機能”。,,3.5內(nèi)環(huán)是腹橫筋膜層因疝囊突出而最先出現(xiàn)病理變化的解剖結(jié)構(gòu)，因此，修補內(nèi)環(huán)保留內(nèi)環(huán)周圍括約肌功能的存在，對防止疝復(fù)發(fā)是至關(guān)重要的。,,由于此“肌束”具有縮小腹股溝管和腹股溝區(qū)薄弱部分防止疝復(fù)發(fā)的功能，我們建議在做腹股溝疝