小兒腹股溝區(qū)的應(yīng)用解剖.pdf

1、研究背景和目的：
　　 人們在臨床手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累和總結(jié)中,發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)方法陰囊腫發(fā)生率約為10％,0.53％～1.6％男性患兒術(shù)中損傷輸精管或附睪,0％～19％患兒術(shù)后可能發(fā)生睪丸萎縮等并發(fā)癥,這些并發(fā)癥與手術(shù)徑路創(chuàng)傷有關(guān)。隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展,釘合設(shè)備及修復材料的出現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝,不需解剖腹股溝管,不剝離精索組織,避免了傳統(tǒng)手術(shù)徑路的創(chuàng)傷和并發(fā)癥,且術(shù)中可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝,因而臨床上得到廣泛的應(yīng)用,但是腹腔

2、鏡治療小兒腹股溝斜疝修補術(shù)也存在著慢性疼痛,出血等并發(fā)癥。腹腔鏡疝修補術(shù)的相關(guān)研究表明:經(jīng)驗的積累能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。無論是開放式手術(shù)還是腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)疝修補后的疼痛仍是一個主要問題。最初,由于不熟悉腹股溝管內(nèi)環(huán)口周圍的重要神經(jīng)的位置,手術(shù)過程中曾發(fā)生嚴重的神經(jīng)損傷。腹腔鏡下有關(guān)成人內(nèi)環(huán)口的解剖學研究已經(jīng)相對完善,而4～5歲小兒的腹股溝內(nèi)環(huán)口周圍的解剖學數(shù)據(jù)尚未見報道。由于腹股溝內(nèi)環(huán)口周圍有眾多血管、神經(jīng),因此腹腔鏡下修復小兒腹股

3、溝斜疝如何避免神經(jīng)、血管的損傷成為臨床治療和研究的重點。
　　 腹腔鏡小兒腹股溝疝修補術(shù)手術(shù)方法大致可分為五類。經(jīng)腹腔內(nèi)內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)、經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)、腹腔鏡下內(nèi)環(huán)修補術(shù)、腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口注射粘連劑、經(jīng)腹腔內(nèi)內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)加補片修補術(shù)。經(jīng)腹腔內(nèi)內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)黃慶錄報道在腹腔內(nèi)以帶線針從疝環(huán)內(nèi)側(cè)開始間斷縫合內(nèi)環(huán)口,縫合可靠,但有損傷腸管及輸精管、精索血管的危險。若采用圍繞疝環(huán)邊緣行荷包縫合內(nèi)環(huán)口的方法,主要適用于內(nèi)環(huán)口較小者,直徑超

4、過4～5m的內(nèi)環(huán)口則再將聯(lián)合腱與弓狀緣縫合,雙重縫閉內(nèi)環(huán)口,以免手術(shù)后復發(fā)。由于在腹腔內(nèi)縫合、打結(jié),操作比較煩鎖,該術(shù)式國外開展較多,國內(nèi)報道較少。經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù),Harrison等采用皮下經(jīng)內(nèi)鏡輔助疝囊內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝,均獲治愈；內(nèi)環(huán)口的縫扎:Prasad等使用彎曲的不銹鋼錐子。這種疝環(huán)口縫扎是經(jīng)腹膜外潛行分離而形成一密閉的環(huán)形縫扎方式,手術(shù)、打結(jié)均在腹腔外進行,簡化了手術(shù)方式,縮短了手術(shù)時間,療效可靠,并發(fā)癥少,在

5、臨床上得到了更廣泛的應(yīng)用,但是該手術(shù)方式主要適用于內(nèi)環(huán)口較小者,不適合巨大腹股溝斜疝。腹腔鏡下內(nèi)環(huán)修補術(shù)對小兒腹股溝斜疝修補手術(shù)關(guān)鍵是:腹膜外進針將腹橫筋膜懸韌帶后腳與弓狀緣縫合縫扎內(nèi)環(huán),再行疝囊高位結(jié)扎術(shù),效果明顯優(yōu)于單純的疝囊高位結(jié)扎術(shù)。王劍鋒等報道在腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)口縫扎加普里靈網(wǎng)片修補治療小兒巨大腹股溝斜疝,取得成功,亦未發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻及局部硬結(jié)等遠期并發(fā)癥,作者認為疝囊高位結(jié)扎加腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入治療小兒巨大腹股溝斜疝是可行的、有

6、效的。
　　 目前臨床治療小兒腹股溝斜疝面臨的問題主要有:①破壞腹股溝區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)。②有損傷腸管及輸精管、精索血管、附睪的危險。③復發(fā)、疝囊積氣或鞘膜積液、腹膜外氣腫、戳孔處血腫。④牽拉過緊使睪丸向腹股溝管移位出現(xiàn)醫(yī)源性隱睪。
　　 臨床上做了大量的小兒腹股溝疝的手術(shù),也積累了豐富的資料,但是回顧文獻對于小兒腹股溝區(qū)的臨床解剖學研究國內(nèi)還鮮有報道。本實驗的目的是為臨床進行腹腔鏡小兒腹股溝斜疝修補術(shù)提供解剖學數(shù)據(jù)和理論

7、基礎(chǔ),分析小兒腹股溝區(qū)的特點以及與成人腹股溝區(qū)之間的主要差異。同時,本實驗還將通過腹腔鏡下的模擬手術(shù),以期為臨床探索新的腹股溝疝修補手術(shù)方式,或者對現(xiàn)有手術(shù)方式的改良提供理論依據(jù)。
　　 我們的研究主要分以下三個部分:
　　 第一章腹腔鏡下小兒腹股溝內(nèi)環(huán)口周圍的應(yīng)用解剖學研究
　　 目的:通過解剖學研究,為腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝修補術(shù)提供解剖學依據(jù)。
　　 方法:對16具(32側(cè))經(jīng)防腐處理的小兒尸體標本

8、內(nèi)環(huán)口周圍血管神經(jīng)進行觀測。
　　 結(jié)果:(1)髂腹下神經(jīng)與腹壁下動脈在腹前壁的交點與內(nèi)環(huán)口上緣的距離:男左側(cè)為(16.77±1.36)mm,男右側(cè)為(17.77±2.39)mm；女左側(cè)為(16.41±2.23)mm,女右側(cè)為(15.81±0.57)mm。(2)髂腹下神經(jīng)與腹壁下動脈的夾角:男左側(cè)為(107.75±11.59)°,男右側(cè)為(106.29±8.87)°,女左側(cè)為(106.42±9.46)°,女右側(cè)為(110.23±

9、9.42)°。各測量數(shù)據(jù)在性別間差異無明顯統(tǒng)計學意義,各測量數(shù)據(jù)在雙側(cè)無顯著性差異。
　　 結(jié)論:(1)在腹前壁髂腹下神經(jīng)與腹壁下動脈之間有一個沒有神經(jīng)和血管的“安全區(qū)域”,該區(qū)可為IPOM手術(shù)中腹腔鏡下補片固定提供足夠的安全范圍。(2)以腹壁下動脈為參考標志,可減少髂腹下神經(jīng)的損傷,減少慢性疼痛的發(fā)生率。
　　 第二章腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝修補術(shù)的內(nèi)鏡解剖及解剖標志的確立
　　 目的:通過解剖學的研究,為腹腔鏡

10、下小兒腹股溝斜疝修補術(shù)提供解剖學基礎(chǔ)。找出標志性的解剖結(jié)構(gòu),為手術(shù)確立手術(shù)標識點,并對其周圍毗鄰關(guān)系進行觀察和描述,加快此手術(shù)方法在臨床上的應(yīng)用。
　　 方法:對16具(32側(cè))經(jīng)防腐處理的4～5歲小兒尸體標本進行解剖觀察。沿腹部正中線切開標本,尋找相對恒定的且容易觀察的解剖學結(jié)構(gòu),將其確立為手術(shù)標識點,最后利用解剖學工具對標識點周圍毗鄰關(guān)系進行解剖學觀測。在1例新鮮小兒尸體標本上,按照臨床實際的操作過程,模擬腹腔鏡下小兒腹股溝

11、斜疝修補術(shù)。
　　 結(jié)果:在經(jīng)防腐處理的小兒尸體標本中,確定了相對恒定并且容易觀測到的解剖學結(jié)構(gòu)作為手術(shù)標識點,包括:臍內(nèi)側(cè)襞、臍外側(cè)襞、內(nèi)環(huán)口。對標識點周圍毗鄰結(jié)構(gòu)進行解剖學觀察,術(shù)中可對照標識點周圍結(jié)構(gòu)的解剖學位置關(guān)系正確確認手術(shù)視野內(nèi)的結(jié)構(gòu),減少手術(shù)并發(fā)癥。
　　 結(jié)論:本研究選擇恒定的、易確認的解剖學結(jié)構(gòu)作為腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝修補術(shù)的手術(shù)標識點,并對周圍結(jié)構(gòu)進行詳細描述。以這些標識點為依據(jù),熟練掌握這些標識點

12、周圍的毗鄰關(guān)系,能減少或避免手術(shù)并發(fā)癥。
　　 第三章右側(cè)髂腹下神經(jīng)的應(yīng)用解剖學研究
　　 目的:通過解剖學研究,為臨床小兒闌尾切除術(shù)提供解剖學依據(jù)。
　　 方法:對30具經(jīng)防腐處理的4～5歲小兒尸體標本右側(cè)髂腹下神經(jīng)的行程、分支以及與麥氏點、髂前上棘的比鄰關(guān)系進行解剖學觀測。
　　 結(jié)果:右側(cè)髂腹下神經(jīng)由于分支不同可分為3個類型:單支型占63.3％；雙支型占26.7％；共干型占10％。從行程上也可分為3