胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)2.0時(shí)間記錄表

1、120120漢濱區(qū)第一醫(yī)院時(shí)間管理記錄表漢濱區(qū)第一醫(yī)院時(shí)間管理記錄表門診ID：住院ID：醫(yī)保類型：□城鎮(zhèn)居民□城鎮(zhèn)職工□新農(nóng)合□自費(fèi)姓名：性別：□男□女年齡：歲發(fā)病地址：省市縣發(fā)病時(shí)間：發(fā)病時(shí)間：月日時(shí)分呼救呼救120120時(shí)間：時(shí)間：月日時(shí)分首次醫(yī)療接觸時(shí)間：首次醫(yī)療接觸時(shí)間：月日時(shí)分網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院入門時(shí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院入門時(shí)間：日時(shí)分轉(zhuǎn)診出門時(shí)間：轉(zhuǎn)診出門時(shí)間：日時(shí)分院前首份心電圖時(shí)間：院前首份心電圖時(shí)間：日時(shí)分院前首份心電圖確診時(shí)間：院前首份心

2、電圖確診時(shí)間：日時(shí)分遠(yuǎn)程傳輸心電圖：遠(yuǎn)程傳輸心電圖：□是□否傳輸時(shí)間：日時(shí)分傳輸方式：□微信□短信□實(shí)時(shí)監(jiān)控雙聯(lián)抗血小板藥物給藥：雙聯(lián)抗血小板藥物給藥：□是□否給藥時(shí)間：時(shí)分；阿司匹林mg替格瑞洛mg氯吡格雷mg院前溶栓篩查：□適合□不適合□未篩查是否實(shí)施院前溶栓：□有□無(wú)溶栓場(chǎng)所：□其他醫(yī)院□救護(hù)車院前溶栓知情同意開始時(shí)間：月日時(shí)分簽署知情同意時(shí)間：月日時(shí)分；院前溶栓開始時(shí)間：時(shí)分院前溶栓結(jié)束時(shí)間：時(shí)分溶栓后造影時(shí)間：時(shí)分（心內(nèi)科或?qū)?/p>

3、管室人員填寫（心內(nèi)科或?qū)Ч苁胰藛T填寫）院前溶栓藥物：□一代□二代□三代院前溶栓藥物劑量：□半量□全量溶栓再通：□是□否院前系統(tǒng)（及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院）診斷：□STEMI□NSTEMI□UA□主動(dòng)脈夾層□肺動(dòng)脈栓塞□其他轉(zhuǎn)運(yùn)至CPC□導(dǎo)管室□急診填寫人員簽名發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間：_月日時(shí)分到達(dá)醫(yī)院大門時(shí)間到達(dá)醫(yī)院大門時(shí)間：月日時(shí)分院內(nèi)接診時(shí)間（分診時(shí)間）院內(nèi)接診時(shí)間（分診時(shí)間）：月日時(shí)分到達(dá)方式：到達(dá)方式：□120□120救護(hù)車救護(hù)車□外院轉(zhuǎn)運(yùn)（包含網(wǎng)

4、絡(luò)醫(yī)院）外院轉(zhuǎn)運(yùn)（包含網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院）□自行來(lái)院自行來(lái)院□院內(nèi)發(fā)病院內(nèi)發(fā)?。òl(fā)病科室（發(fā)病科室：；心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診時(shí)間醫(yī)師會(huì)診時(shí)間：月日時(shí)分；離開科室時(shí)間離開科室時(shí)間：月日時(shí)分）生命體征：意識(shí)□清醒□對(duì)語(yǔ)言有反應(yīng)□對(duì)刺痛有反應(yīng)□對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)呼吸次分脈搏次分心率次分血壓：mmHg末梢血氧飽和度：%急診預(yù)檢□至胸痛診室（急診內(nèi)科）□至急救科搶救室□至導(dǎo)管室分診護(hù)士簽名院內(nèi)首份心電圖時(shí)間院內(nèi)首份心電圖時(shí)間：時(shí)分院內(nèi)首份心電圖確診時(shí)間院內(nèi)首份心電圖

5、確診時(shí)間：時(shí)分病情評(píng)估及合并情況：病情評(píng)估及合并情況：□持續(xù)性癥狀□間斷性癥狀□胸痛癥狀已緩解□腹痛□齒痛□肩背痛□呼吸困難□休克□突發(fā)意識(shí)喪失□合并心衰□合并惡性心律失常□合并出血胸痛診室（急肌鈣蛋白鈣蛋白抽血完血完成時(shí)間時(shí)間：時(shí)分獲得獲得報(bào)告時(shí)告時(shí)間：時(shí)分ngml；由實(shí)際判定或?qū)嵤┤藛T勾選：由實(shí)際判定或?qū)嵤┤藛T勾選：KillipKillip分級(jí)：分級(jí)：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□ⅣNYHANYHA分級(jí)：分級(jí)：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ具備任意一條，即為極高

6、危：具備任意一條，即為極高危：□藥物無(wú)法控制的頑固性心絞痛□危及生命的室性心率失常CCUCCU院內(nèi)溶栓篩查：院內(nèi)溶栓篩查：□合適□不合適實(shí)施院內(nèi)溶栓：實(shí)施院內(nèi)溶栓：□有□無(wú)溶栓開始時(shí)間：時(shí)分；溶栓結(jié)束時(shí)間：時(shí)分；溶栓后造影時(shí)間：時(shí)分；溶栓藥物：□一代□二代□三代；溶栓藥物劑量：□半量□全量；溶栓再通：□是□否□保守治療□CABG□其它實(shí)際介入時(shí)間：際介入時(shí)間：月日時(shí)分復(fù)測(cè)心電圖時(shí)間：_時(shí)分肌鈣蛋白復(fù)測(cè)結(jié)果：肌鈣蛋白復(fù)測(cè)結(jié)果：ngml；復(fù)

7、測(cè)肌鈣蛋白抽血完成時(shí)間：時(shí)分復(fù)測(cè)肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間：_時(shí)分Grace危險(xiǎn)分層：□極高?！醺呶！踔形！醯臀＞邆湟韵氯我庖粭l，即為極高危：□藥物治療無(wú)法控制的頑固性心絞痛□嚴(yán)重心衰□危及生命的室性心率失常□血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克□心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥急診留觀心內(nèi)病房診斷：□STEMI□NSTEMI□UA□主動(dòng)脈夾層□肺栓塞□非ACS胸痛□其它非心源性胸痛□放棄診治，病因不明雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時(shí)間：雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時(shí)間：月日時(shí)分阿司

8、匹林mg，替格瑞洛mg氯吡格雷mg24h24h他汀治療：他汀治療：□是□否；β受體阻滯劑使用：受體阻滯劑使用：□是□否填寫人簽名急診PCI啟動(dòng)方式：□繞行急診□繞行CCU□病房啟動(dòng)介入醫(yī)生：導(dǎo)管室激活時(shí)間：_時(shí)分PCI血管路徑：□橈動(dòng)脈（左）□橈動(dòng)脈（右）□股動(dòng)脈□其他開始穿刺時(shí)間：時(shí)分造影開始時(shí)間：時(shí)分導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間：時(shí)分PCI手術(shù)完成時(shí)間：時(shí)分罪犯血管狹窄程度：□＜50%□5069%□7089%□9099%□100%術(shù)前TIMI級(jí)術(shù)后

9、TIMI級(jí)非罪犯血管狹窄＞50%：□是□否導(dǎo)管室(請(qǐng)?jiān)賵D中圈出)(請(qǐng)?jiān)賵D中圈出)支架內(nèi)血栓□是□否分叉病變□是□否□CTO植入支架個(gè)數(shù)：個(gè)首次抗凝：□普通肝素□比伐蘆定□依諾肝素；劑量：；時(shí)間：時(shí)分腔內(nèi)影像：□IVUS□OCT□其他□無(wú)功能檢測(cè)：□FFR□其他□無(wú)IABP植入：□是□否血栓抽吸：□是□否臨時(shí)起搏器植入：□是□否術(shù)中并發(fā)癥：□無(wú)□惡性心律失?！醯脱獕骸趼鳠o(wú)復(fù)流□血管夾層□非干預(yù)血管急性閉塞□血管穿孔□死亡□其他D2B時(shí)