臨床合理用血和有效評(píng)估

1、臨床合理用血和有效評(píng)估,2,輸 血 現(xiàn) 狀,臨 床 輸 血 管 理,合 理 用 血,一、,二、,三、,內(nèi) 容,,3,血液危機(jī)---供需矛盾會(huì)日益突顯,臨床用血量約4100噸/年以每年10%的增速,采血量增長(zhǎng)5.18%,4,血液供應(yīng)緊張?jiān)?醫(yī)療服務(wù)總量增加無償獻(xiàn)血基礎(chǔ)薄弱臨床用血仍存在不合理現(xiàn)象,僅有少數(shù)醫(yī)院開展“無血”醫(yī)療 缺乏對(duì)輸血現(xiàn)狀進(jìn)行描述的基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 部分醫(yī)生和患者理念有待轉(zhuǎn)變： 認(rèn)為輸血對(duì)人體有利，對(duì)其弊端估

2、計(jì)不足 臨床不合理用血情況普遍存在 輸血技術(shù)規(guī)范需要更新和完善,目前國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀,,5,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）,6,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法,,第一章 總則第二章 組織與職責(zé)第三章 臨床用血管理制度第四章 監(jiān)督管理第五章 法律責(zé)任第六章 附則,,六章41條,7,第二章 組織與職責(zé),輸血管理組織架構(gòu)國(guó)家：臨床用血專家委員會(huì)省級(jí)：臨床用血質(zhì)量控制中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)：,臨床用血管理委員會(huì),輸血科（血庫(kù)）

3、,,,8,9,明確職責(zé)★醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。,第九條 臨床用血管理委員會(huì)或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：,第十一條 輸血科及血庫(kù)的主要職責(zé)是：,10,,,臨床用血管理委員會(huì),,11,輸血科及血庫(kù)的主要職責(zé),（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動(dòng)臨床合理用血；（二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信 息和醫(yī)院的血液庫(kù)存情況協(xié)調(diào)臨床用血；（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放

4、工作；（四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測(cè)；（五）參與特殊輸血治療病例的會(huì)診，為臨床合理用血提供 咨詢；（六）參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；（九）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。,,12,制度要求,血液庫(kù)存管理制度血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度臨床用血申請(qǐng)管理制度輸血技術(shù)管理制度臨床用血不良事件報(bào)告制度臨床用血醫(yī)

5、學(xué)文書管理制度 臨床用血和無償獻(xiàn)血培訓(xùn)制度科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度衛(wèi)生行政部門對(duì)臨床合理用血的評(píng)價(jià)排名和公布制度。,,,,13,醫(yī)院血液管理中應(yīng)注意的幾個(gè)問題,1.輸血申請(qǐng)環(huán)節(jié)-嚴(yán)格執(zhí)行用血申請(qǐng)管理制度2.輸血科與臨床之間-血液發(fā)放和核對(duì)制度3.輸血不良反應(yīng)的報(bào)告4.臨床輸血的監(jiān)護(hù)、記錄、輸血資料的保存5.用血合理性評(píng)估與評(píng)價(jià),,14,,臨床用血及評(píng)估,15,臨床輸血的誤區(qū),,1、輸點(diǎn)血增強(qiáng)抵抗力 “抵抗力”

6、——①細(xì)胞免疫；②體液免疫 細(xì)胞免疫：效果？ 有弊無利（Ｔｃｅｌｌ→ＧＶＨＤ）； 單一供者，１０００ｍｌ分離ＷＢＣ×５天 體液免疫：杯水車薪！ Ｉｇ有效量０．２－０．８ｇ／ｋｇ 全血（２００ｍｌ）僅含４ｇ±，,16,臨床輸血的誤區(qū),,2、病人衰弱，輸點(diǎn)血補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 每天最低需要蛋白質(zhì)３０～４５ｇ 血漿蛋白質(zhì)７ｇ／１００ｍｌ 每天輸１０００ｍｌ全血（

7、５００ｍｌ血漿） 補(bǔ)充蛋白質(zhì)合算嗎？,17,輸血指征控制不當(dāng),術(shù)中失血量小于600ml的輸血術(shù)中失血量小于600ml的輸血術(shù)前Ｈb136g/L,如術(shù)中出血200ml，輸血400ml制品選擇不當(dāng)因臨床不了解各種成分的治療指征,而輸用不適當(dāng)?shù)闹破?如:因患者貧血,Hb60g/L,予以血漿200ml輸注……用ＦＦＰ代替白蛋白制品。無特殊原因，Ｈb大于100g/L的輸血出血量小于1500m

8、l,紅細(xì)胞懸液與新鮮冰凍血漿同時(shí)使用的。,,18,,轉(zhuǎn)變觀念,慢性貧血病人應(yīng)針對(duì)病因治療比輸血更重要Hb及HCT的高低不是決定是否需要輸血的唯一指標(biāo)輸血的最好指標(biāo)是臨床癥狀，無明顯癥狀者暫不輸血慢性貧血不存在血容量不足的問題，有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，無須輸全血,,19,,臨床輸血前評(píng)估,1、患者病史和體檢情況貧血病史異常流血情況既往患有的其他疾病正在接受的藥物治療體檢異常,,2、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)出凝血功能檢查,3、

9、服藥史避免藥物引發(fā)的凝血病變調(diào)整抗凝血藥物,4、手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)估患者的心、肺功能有無肝脾腫大出血、感染等情況關(guān)節(jié)積血等,20,,臨床輸血前評(píng)估,,決定輸血的主要因素失血或溶血的程度和速度患者對(duì)貧血的耐受力患者的心肺功能和組織供氧情況估計(jì)手術(shù)出血和失血的嚴(yán)重程度失血或溶血是否人在繼續(xù)或再次發(fā)生,21,對(duì)患者失血量和循環(huán)血容量評(píng)估，遵循個(gè)體化輸血原則right reasons,right time,right co

10、mponent,right patient,手術(shù)患者輸血的評(píng)估,,,,,Right Results,,22,外傷或手術(shù)可引起急性失血；急性失血未必都要輸血；有輸血指征不一定要輸全血；只有合理輸血，才能節(jié)約用血。,,外科輸血探討,23,㈠失血量和休克分度 臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。 ＞20%早期休克 ＞30%明顯休克 ＞40%重度休克 大量出血：數(shù)小

11、時(shí)內(nèi)失血量＞40%血容量。診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；治療的關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容（而不是輸血）。,外科失血的病理生理,,24,㈡失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移 1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（自身輸血） 2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸液) 失血1000ml，最初達(dá)120ml/h，漸減慢 失血2000ml，500～1000ml/第1h,25,3.組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 這種液體轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜受損，Na+

12、-K+-ATP酶活性下降有關(guān)； *急性失血時(shí)血容量↓↓，組織間液↓↓。 組織間液近似于晶體鹽溶液 *不用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果（急性腎衰）。,26,大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。 如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，才能糾正組織缺氧。 失血量＜20%血容量，只要輸液，不必輸血； 失血量＞20%血容量，Hct<0.30需要輸血； 部分病人需

13、要大量輸血。 （如產(chǎn)科出血患者）,,急性失血病人的輸血指征,27,大量輸血,,24h全身血容量3h內(nèi)50%以上成年人24h40單位紅細(xì)胞制劑,美國(guó)將24h內(nèi)輸入75ml/kg以上的血液定為大量輸血，相當(dāng)于70kg者，24h內(nèi)輸入5000ml的血。,12-24h內(nèi)快速輸入相當(dāng)于受血者本身全部血容量或更多血液的輸血。,,28,大量輸血的風(fēng)險(xiǎn),>2500ml患者即有出血傾向；>5000ml，約1/3的患者有出血傾向；

14、輸血達(dá)7000ml時(shí)患者必會(huì)發(fā)生出血；凝血因子和血小板的稀釋可能是導(dǎo)致出血的主要原因； 大量輸血患者的致命三聯(lián)癥為: 凝血功能紊亂、酸中毒和低體溫,,29,凝血功能紊亂的原因,1.低體溫（最常見，最容易被忽視） 低體溫(35℃↓)→血小板數(shù)量↓及功能↓、凝血因子活性↓→出血。2.持續(xù)性低血壓和低灌注 低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。3.稀釋性血小板↓

15、 大量失血并輸入大量庫(kù)血→稀釋性血小板↓。 輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí)， 自身血剩余量分別為37%、15%和5%。 輸血量＞1.5個(gè)自身血容量時(shí)血小板↓， 血小板<50×109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。,,30,4.稀釋性凝血因子↓ 輸血量＞2個(gè)自身血容量→凝血因子↓→出血。 PT或APTT＞正常對(duì)照1.5倍應(yīng)輸FFP。 凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的

16、30%。 FFP劑量要足，10～15ml/kg。,,31,,失血開始代償,最大允許失血量輕度,大量失血重度,無癥狀/癥狀輕微能代償什么都不用輸,有癥狀不能代償需輸擴(kuò)容劑,癥狀明顯不能代償需輸擴(kuò)容劑及紅細(xì)胞,癥狀嚴(yán)重不能代償需輸擴(kuò)容劑、紅細(xì)胞、凝血因子及血小板，必要時(shí)輸注冷沉淀,500～1000ml,1000～1500ml,中度1500～2000ml,2000～3000ml,急性失血的輸液輸血療法,,32,,1.

17、低血容量 ；2.失血性休克,,失血的后果,第一步：迅速補(bǔ)充血容量（組織灌注）,第二步：提高血液的攜氧能力,第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙,失血性休克輸液輸血原則,,33,我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中制訂了內(nèi)科輸血指南--2000年,紅細(xì)胞 用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2。,,血小板 血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板。 血小板計(jì)

18、數(shù)＞50×109/L，一般不輸。 血小板計(jì)數(shù)在10-50×109/L之間,根據(jù)臨床出血情況決 定，可考慮輸 血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L，應(yīng)立即輸。,34,我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中制訂了手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南--2000年,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 1.血紅蛋白＞100g/L，可以不輸; 2.血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸。 3.血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程

19、度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。,,血小板: 用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。 血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可能不輸。 血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。 血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間,應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。,35,輸 血 案 例,,36,住

20、院期間進(jìn)食差，每日補(bǔ)液治療，某日患者申請(qǐng)輸注紅細(xì)胞2U，血漿400ml，輸后患者出現(xiàn)心慌、氣短加重，呼吸困難，行搶救，次日患者死亡。死亡原因：呼吸循環(huán)衰竭鑒定討論： 1、既往有高血壓心臟病，心功能不全，因患者進(jìn)食少，每日補(bǔ)充液體入量1500ml。 2、當(dāng)日輸紅細(xì)胞2U，血漿400ml，加重循環(huán)負(fù)荷，加重心衰，導(dǎo)致死亡重要誘因,病例1：患者，女性，79歲，因“股骨頸骨折”收住院，術(shù)后，,,37,血量和速度：除急性大出血外，每日

21、輸血量不超過200～400ml，速度1ml～2ml/min；聯(lián)合用藥：心功能不全患者合并嚴(yán)重水腫時(shí)可使用利尿劑，如有低蛋白血癥可適當(dāng)輸注白蛋白；注意生命體征變化：觀察心率，呼吸和肺部羅音的變化。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。,老年心衰患者應(yīng)注意的問題,,38,疑難輸血問題,血液病患者結(jié)締組織病患者藥物影響,,39,入手術(shù)室后查體：神志清楚，痛苦面容，面色蒼白。 BP90/50mmHg，HR120次/分，SpO293

22、%，R36次/分。 右胸可見胸腔閉式引流管。聽診右肺呼吸音減低，未聞及濕啰音。 右大腿腫脹，淤血，壓痛（+）?；?yàn)檢查：血常規(guī)WBC8.67×109/L、Hb6.2g/dl、Hct18.6%、 PLT106×109/L； 血?dú)夥治觯簆H7.34，PO268mmHg， PCO232mmHg，HCO3ˉ23.6mmol/L，BE-2

23、.5mmol/L。凝血試驗(yàn)正常胸片顯示：右第四、五肋骨折，右側(cè)血?dú)庑?，右肺壓縮60%手術(shù)討論：手術(shù)過程分為兩部分，分別由胸科和骨科醫(yī)師行“開胸探查止血，右股骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。,病例2：男性，38歲，3小時(shí)前因車禍致“右血?dú)庑亍⒂业谒?、五肋骨折，右股骨干骨折”，急診入手術(shù)室。患者既往體健。,,40,1.考慮患者已合并創(chuàng)傷性休克積極抗休克，盡快行手術(shù)止血。 2. 血紅蛋白可能進(jìn)一步下降，術(shù)前患者血紅蛋白為6.2g/dl，雖

24、為中度貧血，但一方面仍然存在活動(dòng)性出血，另一方面通過液體抗休克治療后血液被稀釋， 3.有可能發(fā)生凝血因子缺乏（丟失和稀釋）， 還需申請(qǐng)懸浮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿備用。,1.手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師通過積極輸注乳酸鈉林格液和琥珀酰明膠液快速補(bǔ)充了循環(huán)血容量和組織間液，維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。 2.手術(shù)共歷時(shí)5個(gè)小時(shí)，手術(shù)過程中患者輸注紅細(xì)胞28U，輸血漿1000ml，血小板10u，,輸血科會(huì)診意見：,手術(shù)診治經(jīng)過：,大量

25、輸血并發(fā)癥？,申請(qǐng)冷沉淀，血小板輸注,41,最為重要的是檢測(cè)纖維蛋白原濃度應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況及時(shí)決定補(bǔ)充量，一般纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在100-150mg/dl,冷沉淀的臨床應(yīng)用,（200ml新鮮冰凍血漿制備） ：※因子Ⅷ促凝血活性（FⅧ：C）≥80IU 瑞斯托霉素輔因子（VWF）＞60IU※纖維蛋白原（FI）含量≥150mg 纖維蛋白穩(wěn)定因子（FⅫ）＞80IU 纖維結(jié)合蛋白（FN）＞60mg。,,42,冷沉淀輸注

26、：初量15IU/kg,每12h再補(bǔ)充一次當(dāng)TEG、SCA、PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)正常，可能是血管的外科損傷、vWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素當(dāng)出血病人，TEG圖形僅a減低，SCA圖形表現(xiàn)為CR值減小，而PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)多正常，常見原因是低纖維蛋白原水平，需進(jìn)行冷沉淀的輸注。,冷沉淀的臨床應(yīng)用,,43,人類稀缺資源－－血液,安全有效,44,,4、輸血指征（1）Hb 60g/L 伴有明顯貧血癥狀者；