輸血法規(guī)與合理用血

1、輸血法規(guī)與合理用血,張從利 2015.10.14,,主要內(nèi)容輸血的風(fēng)險(xiǎn)與臨床輸血相關(guān)的法律法規(guī)我院輸血管理文件臨床醫(yī)師在用血時責(zé)任當(dāng)前存在問題血液合理輸注評價(jià)及輸注無效,臨床輸血是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以輸血方式救治患者的過程。但輸血又是一把雙刃劍，而且是一把鋒利的雙刃劍，能救命亦能害命。故我們要在輸血的各個環(huán)節(jié)中，高度重視輸血所帶來的

2、風(fēng)險(xiǎn)。 輸血風(fēng)險(xiǎn)主要有輸血反應(yīng)和經(jīng)血傳播的疾病。我們要積極應(yīng)對，特別是要避免或減少人為差錯所造成的輸血不良事件。,輸血風(fēng)險(xiǎn),輸血風(fēng)險(xiǎn)------,輸血反應(yīng)（按癥狀體征分） 發(fā)熱反應(yīng) 指輸血中輸血后體溫增加1℃。 過敏反應(yīng) 重者：支氣管痙攣、喉頭水腫、過敏性休克。溶血反應(yīng) 細(xì)菌污染反應(yīng)輸血相關(guān)移植物抗宿主病輸血急性肺損傷 大量輸血并發(fā)癥等,,輸血風(fēng)險(xiǎn)

3、-----,傳染性疾病 艾滋病 丙肝 乙肝 梅毒 巨細(xì)胞病毒,輸血法律法規(guī),《中華人民共和國獻(xiàn)血法》1998.10.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》2012.8.1《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000.10.1《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2014.5.1《全血成分血質(zhì)量要求》2012.7.1《血液儲存要求》2013.7.1《血液運(yùn)輸要求》2013.6.1,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管

4、理辦法,第一章總則第二章組織與職責(zé)第三章臨床用血管理第四章監(jiān)督管理第五章法律責(zé)任第六章附則 共41條,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第一章 總則 第二章 輸血申請 第三章 受血者血樣采集與送檢 第四章 交叉配血 第五章 血液入庫、核對、貯存 第六章 發(fā)血 第七章 輸血

5、 共38條及 9個附件 修訂版增加特殊用血管理及用血前評估用血后評價(jià)章節(jié),第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血的評價(jià)制度，提高臨床合理用血水平。第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患

6、者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，對輸血指證進(jìn)行綜合評估，制訂輸血治療方案。,臨床用血管理辦法 第三章臨床用血管理,第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備

7、血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。,臨床用血管理辦法 第三章臨床用血管理,臨床用血管理辦法 第三章臨床用血管理,第二十一條　在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說 明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情 同意書。第二十八

8、條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。,臨床用血管理辦法 第五章法律責(zé)任,第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，進(jìn)行通報(bào)批評，并予以警告；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，可處3萬元

9、以下的罰款，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）未設(shè)立臨床用血管理委員會或者工作組的；（二）未擬定臨床用血計(jì)劃或者一年內(nèi)未對計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行評估和考核的；（三）未建立血液發(fā)放和輸血核對制度的；（四）未建立臨床用血申請管理制度的；（五）未建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度的；（六）未建立科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度的；（七）將經(jīng)濟(jì)收入作為對輸血科或者血庫工作的考核指標(biāo)的；（八）違反本辦法的

10、其他行為。,陜西省第四人民醫(yī)院文件,陜四醫(yī)發(fā)〔2014〕14號 陜西省第四人民醫(yī)院 關(guān)于下發(fā)臨床用血評價(jià)與公示制度的通知&#

11、160;各科室、部門： 為認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（自2012年8月1日起施行），促進(jìn)我院更加科學(xué)、合理、規(guī)范、有效的使用血液資源，經(jīng)2014年2月18日醫(yī)院臨床用血管理委員會研究，現(xiàn)制定并下發(fā)《臨床用血評價(jià)與公示制度》、《臨床用血申請管理制度》和《臨床醫(yī)生用血權(quán)限管理制度》，望各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，此文件自2014年2月26日起執(zhí)行。 附件： 1、陜西省第四人民醫(yī)院

12、臨床用血評價(jià)與公示制度 2、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血申請管理制度 3、陜西省第四人民醫(yī)院臨床醫(yī)生用血權(quán)限管理制度 4、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血評估表 5、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血管理考核標(biāo)準(zhǔn)  

13、 陜西省第四人民醫(yī)院 2014年2月19日,附件：,1、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血評價(jià)與公示制度 2、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血申請管理制度 3、陜西省第四人民醫(yī)院臨床醫(yī)生用血權(quán)限管理制度 4、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血評估表

14、5、陜西省第四人民醫(yī)院臨床用血管理考核標(biāo)準(zhǔn),,附5 臨床用血管理考核標(biāo)準(zhǔn)  1、輸血前四項(xiàng)未檢查、或檢查項(xiàng)目不全的，每人次扣0.2分。2、輸血前未綜合評估輸血指征（癥狀、體征、血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)）導(dǎo)致無指征用血，或未制定輸血治療方案、無明確的輸血目的或輸血目的與規(guī)范不符的，每人次扣0.3分。3、輸血前未填寫輸血治療同意書、或輸血治療同意書缺項(xiàng)的、或缺授權(quán)委托書的，每人次扣

15、0.3分。 4、輸血申請單填寫信息不全或難以辨認(rèn)的、血液品種名稱與標(biāo)準(zhǔn)不符的，或申請醫(yī)師未簽字的， 每人次扣0.2分，輸血科（血庫）不允許發(fā)血。5、輸血申請人資質(zhì)不符合要求、或無上級醫(yī)師審核簽字的、或運(yùn)送標(biāo)本的人員無資質(zhì)或未帶工具隨意用手拿血液制品的，每人次扣0.3分，輸血科（血庫）不允許發(fā)血。6、未在病歷中記載輸血過程的每人次扣0.5分；記錄不全（未記錄輸血開始時間、結(jié)束時間、未記錄輸血成分及量）的，每人次扣0.3分。7、未記

16、錄輸血過程中有無輸血不良反應(yīng)以及處置方法和效果的，或未報(bào)輸血不良反應(yīng)回執(zhí)單的，每人次扣0.2分。8、無輸血后療效評價(jià)，每人次扣0.3分。9、未根據(jù)成分輸血指征隨意配血，導(dǎo)致血液反復(fù)轉(zhuǎn)配的，每人次扣0.3分。10、急診申請用血不及時輸注的，每人次扣0.1分。,臨床醫(yī)師在用血時責(zé)任,嚴(yán)格掌握輸血指征–輸血前綜合評估：主要有病情和相關(guān)檢測 數(shù)據(jù)（前者包括患者的失血量和速率、失血耐受力、凝血機(jī)

17、制；患者呼 吸、脈搏、血壓及心肺儲備功能；后者包括Hb、PLT、凝血檢測及氧含 量氧分壓、中心靜脈壓等） 熟悉血液制劑的規(guī)格、適應(yīng)癥； 輸血前風(fēng)險(xiǎn)告知并有效簽署輸血治療同意書； 規(guī)范填寫輸血申請單; 輸血過程中嚴(yán)密觀察病人，及時應(yīng)對輸血反應(yīng)； 對輸血的療效作出評價(jià)；,當(dāng)前用血存在問題,1. 血型與配血為

18、同一批次標(biāo)本 2.用血指證偏寬 術(shù)后Hb大于100仍要求輸血；搭配輸血：2、4U紅懸輸200、400漿； 凝血化驗(yàn)無異常，也無出血描述，血漿都要新鮮的。 3. 在病歷中無用血指證、過程、輸后評價(jià)的描述或記錄。 4. 申請單填寫不規(guī)范5. 血液保護(hù)問題 紅細(xì)胞生成素血小板生長因子使用，手術(shù)中使用降壓等技術(shù)。

19、6. 互助獻(xiàn)血問題,,血液合理輸注,合理用血 是指輸注安全的血液，用以治療能導(dǎo)致患者死亡或患者健康 處于嚴(yán)重?fù)p害而又不能用其他方法有效治療的疾病。為何要合理用血 救命治?。粨p害健康；寶貴資源。輸血目的 提高血液的攜氧能力、糾正出凝血功能異常。用血原則 安全合理有效。如何做到合理用血 以病人的生命和健康為根本，規(guī)范執(zhí)行法律法規(guī)。,紅細(xì)胞輸注 為改善由紅細(xì)胞降低導(dǎo)致的組織供

20、氧不足引起的病 理狀態(tài)。如乏力、心慌、氣短、血壓下降甚至?xí)炟市菘说?正常人體血液約占體重7 ％一8 % ，一個50kg體重的人約有血液4000ml。一般情祝下，這些血液并不是全體參與到血液循環(huán)中，約有1/5～2/ 5貯存于肝、脾、肺和皮下毛細(xì)血管中。在劇烈活動或少量失血時，這些貯備的血液會立即釋放出來，參與血液循環(huán)，以維持人體正常的生理功能。故正常人20%失血（800-1000ml）一

21、般不用輸血治療。,,手術(shù)失血的紅細(xì)胞輸注指征 低血容量患者應(yīng)先用晶體液或膠體液 恢復(fù)血容量。 Hb ≥100g/L 一般不輸 Hb ＜ 70g/L 考慮輸

22、 Hb70-100g/L 視病人情況酌情輸注,,慢性貧血的紅細(xì)胞輸注指征 Hb ≥100g/L 一般不輸 Hb<60g/L，且短期內(nèi)無法去除病因者考慮輸 Hb<60-100g/L，視病人情況酌情輸注,輸注紅細(xì)胞酌情因素,心肺代償功能不良:如冠心病、肺炎、依賴 呼吸機(jī)維持呼吸；代謝率增高：嚴(yán)重感染、高熱；

23、嚴(yán)重缺氧：腦猝中、昏迷休克；耐受力差：70歲以上的老年人、小兒;大手術(shù)：胸外、神外等大手術(shù),血漿輸注指征：主要目的是為了改善患者的凝血功能,新鮮冰凍血漿（FFP）：用于穩(wěn)定和不穩(wěn)定凝血因子缺乏并伴有出血傾向 的患者輸注。 1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。 2．大量輸血量（相當(dāng)于患者自身血容量）。 3．先天性或獲得性凝血功能障礙（血友病肝嚴(yán)重病變）。

24、 4．緊急對抗華法令、肝素的抗凝血作用。附注：下列情況使用血漿亦屬合理 1. 病人傷口有彌漫性滲血，即便無凝血異常指標(biāo)輸血漿算合理。 2. 總蛋白52g/L以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化病人白/球倒置，在無白蛋白供應(yīng)的前提下。 3. 大面積燒傷患者。,新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿區(qū)別,新鮮冰凍血漿（FFP）： 全血采集后8h內(nèi)

25、（最長18h內(nèi)）分離血漿，它含所有的凝血 因子和血漿蛋白。普通冰凍血漿（FP）： 采血后24h內(nèi)（超過8h）分離的血漿或保存超過一年的FFP 。兩者區(qū)別： 與 FFP相比，F(xiàn)P的FVIII 、FV 水平有不同程度減少,僅相當(dāng)于FFP的 50%和70%左右。 其他凝血因子輕度減少，但對正常凝血是足夠的。,維持凝血所需的凝

26、血因子水平,I 30-50 II 20-40 V 15-25 VII 5-10 VIII 25-30 IX 15-25 X 10-20 XI 10 XIII 2-3

27、 只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。一般外傷失血輸6u以下紅懸，不用輸注血漿。,,凝血因子 最低水平（正常％）,血小板輸注指征,手術(shù)患者輸注原則 PLT>100×109/L 可以不輸

28、 50× 109/L 一般不輸 <5× 109/L 立即輸注 10~50× 109/L 可考慮輸注酌情 神外、眼科手術(shù)輸注指證 (防眼、大腦出血) PLT <100×10?/L,輸注血小板酌情因素,體表無創(chuàng)傷、體內(nèi)無出血、近期無

29、手術(shù)，可以不輸有自發(fā)出血或傷口滲血要輸 血小板數(shù)量尚可但功能低下，創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血要輸,冷沉淀輸注,概念 是FFP在4時的白色不容物。主要含有數(shù)倍于FFP的VIII、V、纖 維蛋白原、血友病因子、纖維結(jié)合蛋白。輸注指證 1、獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥 當(dāng)纖維蛋白原水平低于1.0g/L，可使用冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原 2、大量輸血伴出血

30、 輸注冷沉淀可迅速提升VIII、V及纖維蛋白原水平 3、甲型血友病和血管性血友病,輸血療效評估,紅細(xì)胞療效評估 臨床缺氧癥狀改善（一般輸注2u懸浮紅細(xì)胞大約可使血紅蛋 白升 高10g/L）。血小板療效評估 臨床出血癥狀改善，或血小板計(jì)數(shù)達(dá)到預(yù)期值（體重50kg病 人輸注1u機(jī)單采濃縮血小板可使機(jī)體血小板計(jì)數(shù)升高 3

31、0×109/L。血漿與冷沉淀療效評估 1. 臨床出血凝血癥狀改善或消失； 2. APTT、PT恢復(fù)正常或改善。,紅細(xì)胞輸注無效: 輸注紅細(xì)胞后，患者Hb升高不理想，個別者甚至無變化或降低,解決辦法：分析紅細(xì)胞輸注無效的原因，采取相應(yīng)對策。1.免疫溶血2.藥物溶血 某些藥物可破壞紅細(xì)胞穩(wěn)定性導(dǎo)致紅細(xì) 胞

32、破壞增加，使紅細(xì)胞壽命縮短至幾天。3.繼續(xù)丟失4.重新分布5.機(jī)械破壞6.血液稀釋,,血小板輸注無效 血小板數(shù)沒有達(dá)到期待的結(jié)果，或臨床出血表現(xiàn)未見明顯改善。,產(chǎn)生原因： ☆非免疫因素 脾亢、感染、高熱、DIC、藥物導(dǎo)致血小板 破壞、存活期縮短、消耗過多.（占60%以上）　　　 ☆免疫因素 ：HLA、HPA、ABO抗原

33、導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。反復(fù) 多次輸注血小板較易發(fā)生。,血小板輸注無效的預(yù)防處理,☆ 選擇配合性輸注 （ HLA和血小板特異性抗原相合） ☆ 選用單采少白細(xì)胞血小板血小板 ☆ 控制 PLT消耗過多的非免疫因素 ☆ 靜脈輸注免疫球蛋白（抗抗體）或免疫抑制劑 ☆ 及時并以患者可以耐受的較快速度輸入 ☆ 嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板