第二章 健康評估的內(nèi)容和方法

1、第二章 健康評估的內(nèi)容和方法,第一節(jié)　健康評估的內(nèi)容,健康史評估心理評估社會評估身體狀況評估常用實(shí)驗(yàn)檢查心電圖評估影像檢查評估資料分析與護(hù)理診斷護(hù)理病歷書寫 重點(diǎn)：基本理論、基本知識和基本技能。,健康史的內(nèi)容,一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長發(fā)育史家族史,一般資料,包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入

2、院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。,主訴,概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡明扼要，一般不超過20個(gè)字，或不超過3個(gè)主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。,現(xiàn)病史,概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變

3、的全過程。內(nèi)容 患病時(shí)間與起病情況； 主要癥狀特點(diǎn)及演變情況； 伴隨癥狀； 診療及護(hù)理經(jīng)過； 病后一般情況。,既往史,既往史包括被評估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過。既往健康狀況及患病史 外傷、手術(shù)史 預(yù)防接種史 過敏史,用藥史,包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應(yīng)記錄過敏時(shí)間、過敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適

4、時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過量而致的毒性反應(yīng)。,生長發(fā)育史,出生及成長情況 日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟(jì)和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動與休息情況等。 月經(jīng)史 記錄格式：婚姻史 生育史,,,家族健康史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。,第二節(jié) 健康評

5、估方法與注意事項(xiàng),健康史評估的方法與技巧健康史評估的注意事項(xiàng),交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預(yù)先通知被評估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。 談話對象：病人、家屬或病史知情者。 談話階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。,健康史采集方法與技巧,

6、交談的技巧,應(yīng)用合適的提問方式 開放式提問：問題比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開始或轉(zhuǎn)換話題時(shí)。 封閉式提問：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問題選擇性較少，提問方式比較直接簡單，易于回答。靈活應(yīng)用肢體語言巧用過渡語言，掌控交談速度及時(shí)核實(shí)資料：復(fù)述，澄清，反問，質(zhì)疑，解析。 特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。,健康史評估注意事項(xiàng),尊重病人 避免套問及誘問 避免

7、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語認(rèn)真傾聽，避免重復(fù)提問注意文化差異 參考外院資料,[身體評估]身體評估：是護(hù)理人員運(yùn)用自己的感官或借助簡單的檢查工具（體溫計(jì)、血壓計(jì)）來評估患者身體狀況的一種基本檢查方法。 由檢查所獲得的異常表現(xiàn)稱體征。注意點(diǎn)：1、接觸病人：體貼、解釋、和藹、耐心、仔細(xì)。2、環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、隱密、自然光線，必要時(shí)準(zhǔn)備人工光線。3、按順序進(jìn)行：先觀察一般情況，后檢查頭、頸、胸、腹、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射等。4、檢

8、查前洗手，避免交叉感染；5、危重病人應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后，再詳細(xì)檢查。,概論及概念,,常用器械,先一般檢查，后全身檢查；從上到下、從前到后、從外到里。,注意事項(xiàng)6、臥位檢查時(shí)，檢查者應(yīng)立于病人右側(cè)；7、動作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范、按順序進(jìn)行， 內(nèi)容完整而有重點(diǎn)，檢查中做到手腦并用。8、態(tài)度和藹，檢查中體現(xiàn)對患者的關(guān)愛。9 ．根據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查，以便能及時(shí) 發(fā)現(xiàn)新的癥狀與體征，并能及時(shí)對護(hù)理診斷及 措施進(jìn)行調(diào)整

9、。,,護(hù)理體檢方法,視診(Inspection) 1、分類 一般視診：年齡、營養(yǎng)、發(fā)育、體態(tài)、意識狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等。 局部視診：皮膚、粘膜、體態(tài)、意識狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等視診。 2、要求 自然光線下：如皮疹、黃疸的檢查 人工光線下：如瞳孔、眼底檢查,視診,,方法,觸診,叩診,聽診,嗅診,,,,身體評估的基本方法,,視診,觸診(palpation),手的感

10、覺以指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚最敏感。1、注意點(diǎn)：(自學(xué)) 2、方法 (1)淺部觸診法： 淺部滑行觸診,用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動脈、靜脈、神經(jīng)觸診。,方法,視診,,觸診,叩診,聽診,嗅診,,,,視診（inspection）是評估者用視覺觀察被評者全身及局部狀態(tài)的評估方法。全身一般狀態(tài)如年齡、性別、發(fā)育、面容、步態(tài)等；局部狀態(tài)如皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)外形等。視診可用眼直接視診，也可借助于儀器，如眼底鏡、耳鏡等。特點(diǎn)

11、：方法簡單，適用范圍廣，但必須有豐富的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，否則就會視而不見。,觸診（palpation）是評估者通過手的感覺來感知被評估者身體某部有無異常的評估方法。通過觸診可以明確視診不能明確的異常征象，如皮膚溫度、濕度、震顫、波動感及包塊的部位、大小、輪廓、壓痛、移動度、硬度等。觸診時(shí)用手的指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面較敏感，對溫度的感覺一般用手背較敏感。 特點(diǎn)：適用范圍較廣，可遍及全身各部位，觸診在腹部評估中最為重要。,(2)深部觸診(

12、deep palpation),a、深部滑行觸診法(deep slipping palpation) 病人深呼吸，術(shù)者以并攏二、三、四指未端逐漸觸向腹腔的臟器及包塊。b、雙手觸診法(bimanual palpation) 用于肝、脾、腎、腹腔腫物檢查。,方法,視診,,觸診,叩診,聽診,嗅診,,,,觸診,,淺部觸診法 （將手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作，輕柔進(jìn)行觸摸。淺部觸診可觸及身體的深度為1

13、~2cm，主要用于評估淺表器官或包塊等狀態(tài)，如皮溫、脈搏、肌緊張度等）,深部觸診法 （ 用單手或雙手重疊，由淺入深逐步施加壓力，以達(dá)深部。深部觸診可觸及身體的深度為4~5cm，主要用于察覺腹腔臟器或病變的情況）,深部觸診,,（1）深部滑行觸診法 （如腹腔臟器和腹腔內(nèi)的包塊的觸診）（2）雙手觸診法 （如肝、脾、腎等觸診）（3）深壓觸診法 （如闌尾點(diǎn)的壓痛、輸尿管點(diǎn)壓痛等）（4）沖擊觸診法 （如腹水較多時(shí)的肝、脾、腫塊的觸診）,

14、c、深壓觸診法(deep press palpation) 以一、二個(gè)手指逐漸深壓。 探測腹部深在病變、壓痛點(diǎn)、反跳痛d、沖擊觸診法(ball ottement) 以四個(gè)手指并攏，取70-90°角置于腹壁上相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力沖擊動作。腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾觸及困難時(shí)。,方法,視診,,觸診,叩診,聽診,嗅診,,,,(三)叩診(percussion),用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，

15、心界的大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。1、直接叩診法 適用于胸腹部面積較廣泛的病變：胸膜粘連、增厚、大量胸腹水。,方法,視診,,觸診,叩診,聽診,嗅診,,,,2、間接叩診法（indirect percussion),以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。,方法,視診,,觸診,叩診,聽診,嗅診,,,,(四)聽診(

16、Auscultation),廣義聽診：包括語音、呼吸聲、咳嗽、呃逆、腸鳴音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音。狹義聽診：指借助聽診器，聽取體內(nèi)臟器活動發(fā)出聲音是否正常。 1、直接聽診法 2、間接聽診法：主要 用聽診器（放大作用）， 聽心、肺、腹、血管等 聲音。,方法,視診,,觸診,叩診,聽診,嗅診,,,,聽診（auscultation）是評估者用耳直接或借

17、助聽診器聽取身體各部發(fā)出的聲音進(jìn)行評估的方法。（有廣義與狹義之分，此處是狹義的聽診。）主要用于呼吸音、心音、腸鳴音等的聽取。聽診器的胸件有膜型和鐘型兩種，鐘型適于聽取低調(diào)的聲音。 特點(diǎn)是使用范圍很廣，尤其在心肺評估中顯得更為重要。,注意事項(xiàng)：1）環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。2）根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。3）聽診前要檢查耳件方向是否正確，管腔是否通暢。4）聽診時(shí)，體件要緊貼皮膚，避免摩擦產(chǎn)生附加音。5）聽診時(shí)注意力要集中，聽心臟時(shí)

18、要屏除呼吸音的干擾，聽肺部時(shí)要屏除心音的干擾。,五、嗅診(olfactory examination),以嗅覺判斷病人的異常氣味與疾病之間的關(guān)系。嗅診來自皮膚、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物等的氣味。,方法,視診,,觸診,叩診,聽診,嗅診,,,,測試題,1．對發(fā)熱病人的詢問，正確的是 A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？” B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？” C．“您體溫上升都在下午嗎？” D．“您發(fā)熱時(shí)有無

19、頭痛？” E．“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”2．健康史采集錯(cuò)誤的是 A．最好病人自已敘述病史 B．先問感覺最明顯最易回答的問題 C．避免套問提示性誘問 D．語言要通俗易懂 E．其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)3．主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映 A．主要癥狀和發(fā)病時(shí)間 B．主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間 C．癥狀和發(fā)病時(shí)間不包括體征 D．病人就診時(shí)的癥狀和體征

20、E．主要癥狀體征及伴隨癥狀 答案：1.B 2.E 3.B,4．現(xiàn)病史內(nèi)容不包括 A．起病時(shí)的情況 B．主要癥狀特點(diǎn) C．伴隨癥狀 D．病情發(fā)展與演變 E．習(xí)慣與嗜好 5．病史的主體部分是 A．主訴 B．現(xiàn)病史 C．既往史 D．家族史

21、 E．個(gè)人史6．護(hù)理病史采集中，正確的方法是（多項(xiàng)選擇） A．讓病人按自己的方式敘述發(fā)病經(jīng)過 B．在病人說不清病史的情況下可提示性誘問 C．注意文化差異 D．嬰幼兒可向家屬了解護(hù)理病史 E．病人一入院就采集護(hù)理病史，然后安排其他入院事宜 答案：4.E 5.B 6.ACD,測試題,7.收集資料

22、最重要的是： A.查閱記錄   B.護(hù)理體檢   C.觀察     D.交談      E.獲得門診資料        8.主觀資料是指： A.患者的主訴     B.醫(yī)生的判斷   C

23、.護(hù)士的主觀判斷  D.陪人的訴說   E.家人的訴說 9.最準(zhǔn)確、最可靠的健康資料來源： A.患者     B.醫(yī)生     C.護(hù)士      D.陪人        E.病友 10.會談時(shí)

24、最先向被評估者： A.作自我介紹  B.開放性提問 C.承諾   D.表示同情     E.身體評估 11.可使用醫(yī)學(xué)術(shù)語的是： A.客觀資料記錄   B.主觀資料記錄   C.詢問病人家屬時(shí) D.與病人交談時(shí)   E.以上均可 12.下列屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容是：

25、 A.青霉素過敏史   B.病后檢查及治療情況  C.過去手術(shù).外傷情況   D.婚姻.生育情況   E.家庭遺傳病情況 答案：7.C 8.A 9.A 10.A 11.A 12.B,測試題,測試,E,D,,一、A型題4.關(guān)于護(hù)理體檢的注意事項(xiàng)，正確的一項(xiàng)是:A．必須用屏風(fēng)遮擋和有第三者陪伴在場B．檢

26、查臥位病人時(shí)應(yīng)站立于病人的右側(cè) C．對危重病人應(yīng)詳細(xì)地詢問和休檢 D．一般僅在病人入院時(shí)進(jìn)行 E．視診黃疸、輕度發(fā)紺和皮疹應(yīng)在燈光下進(jìn)行 5.患者男，45歲，因患消化性潰瘍住院治療，下列主訴書寫最規(guī)范的是： A.腹痛伴食欲不振，乏力2天 　 B. 腹痛伴低熱2天　C.右下腹疼痛伴嘔吐3次D. 節(jié)律性上腹部疼痛，伴反酸3個(gè)月，黑糞2天 　　　 E．突發(fā)性下腹痛6．周先生，26歲。3日前因雨淋、受涼后畏寒、發(fā)熱、咳

27、嗽，體溫高過39℃，今晨起咯鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛和呼吸困難。據(jù)此簡要病史，記錄的最恰當(dāng)?shù)闹髟V是:A．發(fā)熱、咳嗽3日，伴咯鐵銹色痰、右側(cè)胸痛、呼吸困難1日 B．受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯鐵銹色痰，右側(cè)胸痛1日 C．畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難 D．3日前雨淋后發(fā)熱、咳嗽，今起咯鐵銹色痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難 E．雨淋受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困難1日,B1型題(7-11共用備選答案)A、腹部