第二章 角移業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、,角膜移植患者的護(hù)理,五病區(qū).姚丹,,,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1、角膜的解剖與生理2、角膜移植術(shù)的定義3、角膜移植術(shù)的種類4、角膜移植術(shù)適應(yīng)癥5、角膜移植術(shù)后并發(fā)癥6、角膜移植術(shù)護(hù)理要點(diǎn),解剖及生理,,1、形態(tài)：角膜占眼球表面1/6，透明，向前呈半球形突出，呈橫橢圓形組織；周邊曲率半徑逐漸增大；橫徑約為11.5~12mm，縱徑約10.5~11mm，中央厚度約為0.5mm，邊緣厚度約為1mm,2、正面觀：角膜中央部與瞳孔對(duì)應(yīng)的范圍稱為

2、瞳孔區(qū)，瞳孔區(qū)的中央稱為前極部；瞳孔區(qū)以外的部分稱為周邊區(qū)，邊緣與鞏膜延續(xù)的部分稱為角鞏膜緣,3、組織學(xué)分5層：上皮細(xì)胞層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞層。其中上皮細(xì)胞層和后彈力層可再生。后彈力層對(duì)機(jī)械損傷抵抗力差，對(duì)化學(xué)和病理?yè)p傷抵抗力較高，且與基質(zhì)層和角膜內(nèi)皮層鏈接不緊密，在外傷或某些病理?xiàng)l件下，可能發(fā)生后彈力層膨出脫離。,,,1.0,,,,,基質(zhì)層,前彈力層,后彈力層,淚 膜,角膜上皮層,角膜內(nèi)皮層,,主要生理

3、功能,1、維持眼球完整2、保護(hù)眼內(nèi)容物3、透過(guò)光線并參與屈光4、感知環(huán)境及外界刺激5、滲透作用等,定 義,角膜移植術(shù)：是用透明的異體角膜材料，替換病變的不透明角膜，以達(dá)到增視、治療某些角膜病和改善外觀的目的。因?yàn)榻悄け旧聿缓?，處“免疫赦免”地位，是異體移植效果最好的一種手術(shù)。該手術(shù)為目前同種器官移植中成功率最高的一種，手術(shù)成功率高達(dá)80~90%,角膜材料大多取自新鮮尸體（供體），取出時(shí)間越早越好，南方氣溫較高，以不

4、超過(guò)死后4小時(shí)為宜，角膜上皮完整，基質(zhì)透明，厚度不變者為佳，如將新鮮角膜材料經(jīng)保存液或深低溫（逐漸降溫）特殊處理，則可保持?jǐn)?shù)天或數(shù)周后待用。角膜取出后必須經(jīng)過(guò)檢測(cè)處理才能使用。角膜移植能否成活、不被排斥而保持透明，取決于多種原因，同種異體組織間的相容性抗體，占有重要地位，受主角膜本身的條件和手術(shù)技巧，也在很大程度上影響著角膜移植的最終結(jié)果。,分 類,全層（穿透性）角膜移植術(shù),板層角膜移植術(shù),人工角膜移植術(shù),全層（穿透性）角膜移植

5、術(shù),以全層透明角膜代替全層混濁角膜,適應(yīng)癥包括中央性角膜白斑、角膜變性、圓錐角膜、頑固性角膜炎或潰瘍及角膜穿孔等。按其手術(shù)目的可分為光學(xué)性、治療性、美容性等方面。 光學(xué)性角膜移植術(shù)常見(jiàn)的適應(yīng)癥為：圓錐角膜、各種原因所致的角膜瘢痕、各種角膜營(yíng)養(yǎng)不良、各種原因所致的角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能衰竭。 治療性角膜移植術(shù)的適應(yīng)癥為：化膿性角膜潰瘍、眼化學(xué)傷、蠶蝕角膜潰瘍、角膜邊緣變性等。,,,,,板層角膜移植術(shù),是一種部分厚度的角膜移植。

6、手術(shù)時(shí)切除角膜前面的病變組織，留下底層組織作為移植床。移植床通常很薄，甚至僅留后彈力層和內(nèi)皮層。故凡角膜病變未侵犯角膜基質(zhì)深層或后彈力層，而內(nèi)皮生理功能健康或可復(fù)原者，均可行板層角膜移植術(shù)。 臨床常用于：中淺層角膜斑翳或角膜營(yíng)養(yǎng)不良性混濁，進(jìn)行性角膜炎或潰瘍、角膜瘺、角膜腫瘤，以及一些條件差不能作穿透性角膜移植的眼球，為改良角膜條件先作板層移植。,,,人工角膜移植術(shù),是用透明的醫(yī)用高分子材料制成的特殊光學(xué)裝置，通過(guò)手術(shù)將它植

7、入角膜組織中，以取代部分角膜瘢痕組織，而重新恢復(fù)視力的一種手術(shù)方法。 由于角膜組織對(duì)人工合成材料的排異反應(yīng)等問(wèn)題尚未最后解決，遠(yuǎn)期效果不佳，常造成移植處的房水滲漏及移植片的脫落，故目前尚不可能廣泛應(yīng)用。 現(xiàn)階段人工角膜僅適用于患各種嚴(yán)重角膜疾患后的雙目失明，特別是嚴(yán)重的化學(xué)燒傷引起的全角膜白斑和多次角膜移植術(shù)失敗，無(wú)法再做其他手術(shù)者,,,術(shù)后并發(fā)癥1,,排斥反應(yīng)：所有移植他人的組織都有可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)。一般表現(xiàn)為

8、睫狀充血、眼痛突然視力下降、角膜移植片混濁。,前房出血：出現(xiàn)前房出血時(shí)應(yīng)囑患者限制活動(dòng)、半坐臥位休息。少量出血時(shí)應(yīng)用敷料包封術(shù)眼，出血量較多則包封雙眼，以限制眼球運(yùn)動(dòng)。全身使用止血?jiǎng)┦寡蹓夯謴?fù)正常,淺前房：發(fā)生淺前房的主要原因?yàn)榍锌跐B漏。若創(chuàng)口較小（3mm），尤其是對(duì)合不佳，傷口間有虹膜組織嵌頓者，包扎無(wú)效，應(yīng)及時(shí)采取創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù)。使用脫水劑恢復(fù)前房。,,,術(shù)后并發(fā)癥2,,眼部感染：是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，常于術(shù)后1~3個(gè)月出現(xiàn)，

9、其原因多數(shù)為患者抵抗力差，眼部大量使用抗生素、皮質(zhì)類固醇藥物，引起二重感染所致。角膜縫線松脫術(shù)后屈光不正繼發(fā)性青光眼等,,,,護(hù)理問(wèn)題,1、焦慮2、感知障礙3、知識(shí)缺乏4、舒適的改變5、有受傷的危險(xiǎn)6、潛在并發(fā)癥：感染7、潛在并發(fā)癥：排斥反應(yīng),,,術(shù)前護(hù)理要點(diǎn),●按內(nèi)眼手術(shù)護(hù)理常規(guī)　　●心理護(hù)理：護(hù)士要理解病人焦慮、緊張的心情，以和藹的態(tài)度、通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹病情、手術(shù)目的、治療效果及手術(shù)配合知識(shí)，

10、解除思想顧慮以積極配合治療　　●縮瞳：穿透性角膜移植術(shù)前縮瞳可減少做角膜環(huán)鉆植孔時(shí)損傷晶體的危險(xiǎn)，也有利于做移植床時(shí)的中央定位，還有利于術(shù)畢注氣或注液以重建前房?！　　窠笛蹓海簽槭剐g(shù)中眼壓穩(wěn)定，術(shù)前要降眼壓，使手術(shù)過(guò)程不出現(xiàn)晶狀體虹膜隆起，保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前充分降低眼壓、軟化眼球，是穿透性角膜移植手術(shù)成功的關(guān)鍵之一?！?注意：角膜有穿孔可能及已穿孔者沖洗結(jié)膜囊是勿翻眼瞼，動(dòng)作輕柔),,,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1,●按內(nèi)眼手術(shù)護(hù)理

11、常規(guī)　　 ●休息與活動(dòng)：術(shù)后多休息，減少眼球運(yùn)動(dòng)，避免頭部用力及術(shù)眼碰傷，協(xié)助生活護(hù)理。術(shù)后三日宜取仰臥位，以促進(jìn)植片與植床結(jié)合 ●飲食護(hù)理：予以易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富食物，避免進(jìn)食過(guò)硬及辛辣刺激性食物，以免咀嚼肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)影響切口愈合。　　 ●病情觀察：1、術(shù)后每天換藥，一般雙眼包扎2~3天，以促進(jìn)植片與植床結(jié)合（板層角移因縫線較少，包扎時(shí)間可視病情延長(zhǎng)至5~7天）。觀察繃帶有無(wú)松脫或過(guò)緊，敷料有無(wú)滲血滲液

12、。2、眼壓觀察：觀察術(shù)眼有無(wú)眼脹眼痛，頭痛、惡心、嘔吐等，監(jiān)測(cè)眼壓情況。3、角膜移植片的觀察：觀察移植片是否透明，切口對(duì)合情況，植片及縫線是否在位。,,,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)2,用藥護(hù)理:　　1、遵醫(yī)囑用藥：抗生素的應(yīng)用視病情而定，一般全身用藥2~3天。糖皮質(zhì)激素靜滴3~5天，逐漸減量，10天后改生理量口服1~3個(gè)月（真菌感染者、糖尿病人慎用）一周后視情況應(yīng)用免疫抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司）、角膜上皮營(yíng)養(yǎng)劑、非甾體消炎藥等。針對(duì)不同

13、感染的原發(fā)病繼續(xù)使用有效的抗感染藥物?；撔越悄冃g(shù)后虹膜反應(yīng)較重，應(yīng)予以散瞳藥，以避免虹膜后粘連?！　?、用藥過(guò)程觀察藥物不良反應(yīng)　　3、眼部上藥動(dòng)作要輕柔，避免加壓眼球，注意無(wú)菌操作，滴眼瓶口及眼膏軟管口不能碰到角膜植片，因角膜知覺(jué)未恢復(fù)。,,,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)3,健康指導(dǎo)·術(shù)眼繃帶加壓包扎的目的：為促進(jìn)植片與植床平整愈合、減少植片與植床間界面疤痕，術(shù)后需繃帶加壓。·多閉目休息，減少瞬目，保持眼部清潔

14、，勿用力擠眼及用手揉眼·外出戴防護(hù)鏡，避免頭部用力及碰撞術(shù)眼·最好禁止游泳，以防感染；避免日曬、眼部熱敷，保護(hù)角膜植片·保持大便通暢，勿用力排便，養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣·少去公共場(chǎng)所，注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，尤其是病毒性角膜病變的患者，易導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。,,,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)４,建議全休三個(gè)月，術(shù)后一年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)·出院后遵囑用藥，注意點(diǎn)眼時(shí)動(dòng)作輕柔，避免加壓眼球，

15、不能 碰到角膜移植片；滴眼劑宜放陰涼避光處·定期復(fù)診：出院一周復(fù)診，以后遵囑隨診·角膜排斥反應(yīng)沒(méi)有時(shí)間限定，如出現(xiàn)眼紅、眼痛、視力下降、 角膜移植片混濁等情況，應(yīng)及時(shí)就診·生育指導(dǎo)：應(yīng)用激素或免疫抑制劑期間或停藥后半年不宜生育。,,,,,,·,知識(shí)拓展,●角膜移植術(shù)后的處理和自我保健對(duì)角膜移植成功非常重要。 ●角膜移植術(shù)后約４天～１周可出院（視植片與植床結(jié)合情況，角膜縫

16、線是否在位）因角膜移植術(shù)的免疫排斥反應(yīng)問(wèn)題是導(dǎo)致術(shù)后失敗的主要原因，故病人出院后還需繼續(xù)用藥治療（激素類、非甾體類消炎藥、免疫抑制劑、角膜上皮營(yíng)養(yǎng)劑、角膜上皮營(yíng)養(yǎng)劑等）。由于這些藥物的副作用較多，因此用藥時(shí)間、方法和劑量要嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，不能隨意加減，更不能隨意停藥，以防激素反跳等不良反應(yīng)。 ●囑咐病人要按時(shí)復(fù)診，尤其是出院早期應(yīng)每周一次；若病情無(wú)特殊，一個(gè)月后可每月一次，待角膜縫線拆除后，每三個(gè)月復(fù)查一次，如有特殊情況