全身麻醉與麻醉深度之介紹

1、全身麻醉與麻醉深度之介紹,報(bào)告者：黃曉鈴 日期：97年4月14日,大綱,一 定義二 目標(biāo)三 麻醉誘導(dǎo)四 麻醉維持(包括麻醉深度介紹)五 麻醉甦醒,定義,全身麻醉的定義為利用種種方法使全身麻醉藥物經(jīng)由血流到達(dá)中樞神經(jīng)，導(dǎo)致意識(shí)可逆性消失和無(wú)痛覺(jué)的麻醉方法,目標(biāo),提供：意識(shí)消失(Unconsciousness)：使病人在睡眠中完成手術(shù)記憶消失(Amnesia)：使病人對(duì)於整個(gè)手術(shù)過(guò)程沒(méi)有記憶有效的

2、止痛作用(Analgesia)肌肉鬆弛作用(Muscle relaxation),全身麻醉之誘導(dǎo)、維持與甦醒,麻醉誘導(dǎo)：清醒狀態(tài)?可進(jìn)行手術(shù)操作之麻醉狀態(tài)的過(guò)程麻醉維持：麻醉狀態(tài)的延續(xù)；腦內(nèi)/血液內(nèi)/肺泡內(nèi)分壓麻醉藥濃度或分壓已達(dá)到平衡，手術(shù)在麻醉的維持期進(jìn)行麻醉甦醒：麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài),誘導(dǎo)（Induction）,會(huì)使病人失去意識(shí)，防禦反射也會(huì)被抑制 時(shí)間：數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘或更長(zhǎng)、藥物作 用的快慢、病人耐受

3、情況誘導(dǎo)技術(shù): 1.靜脈注射麻醉藥誘導(dǎo) 2.吸入性麻醉藥的誘導(dǎo) 3.保持自主呼吸之誘導(dǎo) 4.清醒插管之後再誘導(dǎo) 5.快速誘導(dǎo),注意事項(xiàng),保持手術(shù)室內(nèi)安靜確定病患之保護(hù)誘導(dǎo)前放置好常用監(jiān)測(cè)儀器確定靜脈導(dǎo)管通暢給予氧氣面罩保持呼吸道通暢適當(dāng)?shù)臍獾拦芾斫?jīng)靜脈注射麻醉誘導(dǎo)藥或?qū)ξ胄月樽韯?誘導(dǎo)方法與藥物之選擇,病人之病情、安全的考量氣管插管難易度與風(fēng)險(xiǎn)之評(píng)估麻醉醫(yī)師之經(jīng)驗(yàn)與設(shè)備

4、條件病人的意願(yuàn),靜脈注射誘導(dǎo)麻醉,最常用病人經(jīng)過(guò)充分吸氧後即可開(kāi)始誘導(dǎo)先使用注射靜脈麻醉藥使病人睡著，扣緊面罩，注意呼吸注射肌肉鬆弛劑，進(jìn)行氣管內(nèi)插管,吸入性麻醉誘導(dǎo),麻醉氣體和氧氣一同吸入，由肺部微血管吸收後到達(dá)中樞神經(jīng)適應(yīng)性 1.七歲以下不易合作之兒童 2.病人原先已具有氣管切開(kāi)或氣管插管 3.使用吸入麻醉劑較為安全之病患，如嚴(yán) 重心臟病患使用Thiopental誘導(dǎo)時(shí)易引 起心搏出量或血壓下降

5、；腎衰竭病患則 可能延長(zhǎng)靜脈麻醉劑排出時(shí)間,保持自主呼吸之誘導(dǎo),用於氣道不暢或預(yù)期困難插管者，不宜使用肌肉鬆弛劑停止呼吸保持自主呼吸＋表面麻醉靜脈注射對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制的藥物，使病人睡著或鎮(zhèn)靜喉罩導(dǎo)氣管(LMA) 也可作吸入性麻醉誘導(dǎo)再放至喉罩導(dǎo)氣管,清醒插管之後再誘導(dǎo),清醒插管後再注射靜脈麻醉劑困難插管病患有吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)之病人麻醉下極易出現(xiàn)低血壓的病人可先清醒氣管內(nèi)插管，於安置手術(shù)體位，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定後再開(kāi)始誘

6、導(dǎo),快速誘導(dǎo),適應(yīng)癥:有誤吸危險(xiǎn)的病人包括已進(jìn)食的病人孕婦、腸阻塞、病態(tài)肥胖或癥狀性逆流技術(shù): 1.誘導(dǎo)前先給予100% O2 2.靜脈注射誘導(dǎo)藥﹙如thiopental propofol 或ketamine﹚加短效肌肉鬆弛劑 Anectine 3.使用Sellick Maneuver，壓迫環(huán)狀軟骨 4.行氣管插管,麻醉維持,當(dāng)病人達(dá)到適當(dāng)?shù)穆樽砩疃葧r(shí)，進(jìn)入維持期，從手術(shù)開(kāi)始起，一直持

7、續(xù)到手術(shù)結(jié)束為止，需維持病人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（生命徵象、酸鹼平衡、體溫、凝血、和循環(huán)血液量）和隨時(shí)調(diào)整麻醉深度,麻醉深度,,麻醉深度,最低有效肺泡濃度(MAC；Minimum alveolar concentration)定義：皮膚切開(kāi)時(shí)，有50%的病人身體不會(huì)動(dòng)，其餘50%會(huì)動(dòng)，此時(shí)的肺泡內(nèi)麻醉藥濃度稱之；手術(shù)所須要的量約1.3MAC；受多種因素影響，如elderly、pregnancy、hypothermia時(shí)MAC會(huì)減少，hype

8、rthermia(?42℃)時(shí)MAC會(huì)增加，止痛藥或鎮(zhèn)靜劑的使用則會(huì)使MAC減少,各種吸入性麻醉藥的MAC,麻醉藥 MAC（％氣壓只併氧氣） halothane 0.74 enflurane 1.68 isoflurane 1.15 desflurane 6.0 sevoflurane 2.05 nitrous oxide

9、104,麻醉深度,畢式腦波偵測(cè)儀 (BIS)麻醉程度，從0到100採(cǎi)數(shù)位化方式，持 續(xù)監(jiān)視病患腦部活動(dòng)及麻醉深度BIS＞75 意識(shí)清楚BIS 45-75 意識(shí)呈睡眠狀態(tài)BIS＜45 呈深度麻醉可進(jìn)行外科手術(shù),畢式腦波偵測(cè)儀 (BIS),全身麻醉甦醒,病人從意識(shí)消失狀態(tài)移轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)，並恢 復(fù)種種的防禦反射目標(biāo):病人恢復(fù)意識(shí)與反應(yīng)，肌力完全恢復(fù) 技術(shù):當(dāng)手術(shù)接近完成時(shí)，隨著手術(shù)刺激減 少，麻醉深度也應(yīng)減淺以

10、便迅速甦醒，對(duì)殘存的肌肉鬆弛劑作用進(jìn)行拮抗，病人可以自行自主呼吸，預(yù)估鎮(zhèn)痛藥的需要量，並在甦醒前給予環(huán)境:確定病患之保護(hù)與保暖體位:病人在拔管前通?；謴?fù)仰臥位,拔管,拔管是非常重要的時(shí)期，當(dāng)病人的呼吸衰竭、低體溫、延遲甦醒、血液動(dòng)態(tài)非常不穩(wěn)定或氣道嚴(yán)重受阻時(shí)（如：廣泛的口腔內(nèi)手術(shù)），應(yīng)當(dāng)在手術(shù)後保留插管直至這些狀態(tài)好轉(zhuǎn)後再拔管,清醒下拔管,清醒下拔管（awake extubation）：通常在病人已經(jīng)完全恢復(fù)了防衛(wèi)反射後才拔除氣管內(nèi)

11、管拔管標(biāo)準(zhǔn):拔管前，病人必須清醒並且血行動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，肌力完全恢復(fù)，可聽(tīng)從簡(jiǎn)單口令(如抬頭)，氧化和換氣的自主呼吸在容許範(fàn)圍內(nèi) 技術(shù):lidocaine(0.5~10mg/kg靜注)可以用來(lái)抑 制咳嗽，但可能延遲甦醒。給病人吸入純氧，並進(jìn)行口咽部吸引，cuff放氣並拔出氣管內(nèi) 管，再經(jīng)面罩給予吸入純氧,深度麻醉狀態(tài)下拔管,深麻醉狀態(tài)下拔管(deep extubation):還在麻醉狀態(tài)或深麻醉狀態(tài)下拔管，可避免甦醒過(guò)程中氣管內(nèi)管

12、的刺激引起的氣道反射拔管基準(zhǔn):麻醉深度一定要足以防止引起氣道刺激的反應(yīng)技術(shù):有隨時(shí)再插管的準(zhǔn)備，先確保氣道，口咽部要進(jìn)行充分吸引，將cuff放氣，如果cuff放氣時(shí)病人無(wú)反應(yīng)，則可拔管,躁動(dòng)(agitation),在全身麻醉甦醒過(guò)程中偶爾會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重躁動(dòng)情況，尤其在青少年，必須排除生理性原因(缺氧、高碳酸血癥、氣道阻塞、膀胱充滿)。疼痛是引起躁動(dòng)的常見(jiàn)原因，可經(jīng)由謹(jǐn)慎地給予鴉片類藥來(lái)治 療,甦醒延遲(delayed awaken

13、ing),有時(shí)病人在全身麻醉後不能迅速清醒，這時(shí)要繼續(xù)輔助換氣和確保氣道，並且找出原因,參考資料,MGH臨床麻醉手冊(cè)/ 蔡蓮貴譯. 第一版 臺(tái)北市：九州圖書(shū) ﹐2001 譯自:Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General 臨床麻醉學(xué)/ 林品村譯. 第二版 臺(tái)北市：：合計(jì)圖書(shū)出版社 ﹐2003 譯自:Clinical Anesthesiology 圖解麻醉學(xué)/

14、曾清楷譯. 譯自:麻醉科黃顯哲 （2005/12）。吸入性麻醉。。慈濟(jì)醫(yī)學(xué)雜誌，17卷6期，1-7。,考題,（）全身麻醉首要目標(biāo)為提供1.意識(shí)消失2.記憶消失3.有效止 痛4.以上皆是。（）快速誘導(dǎo)適應(yīng)癥1.已進(jìn)食病患2.孕婦3.腸阻塞4.以上皆是（）手術(shù)麻醉期為1.第一期2.第二期3.第三期4.第四期（）在淺麻醉狀態(tài)下（第二期）拔管可能誘發(fā)喉頭痙攣1.是2. 否（）全身麻醉甦醒出現(xiàn)躁動(dòng)原因1.缺氧2.氣道阻塞