常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施

1、常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與咀嚼困難或吞咽困難有關(guān)護(hù)理措施：1、喂食前仔細(xì)評(píng)估病人反應(yīng)是否靈敏、有無(wú)控制口腔活動(dòng)的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射；1、準(zhǔn)備好有效的吸引裝置；2、使病員處于正確的體位；3、對(duì)病人進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)。二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與獲得食物困難或無(wú)能力獲得食物有關(guān)護(hù)理措施：1、提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚(yú)、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時(shí)，

2、暫停進(jìn)食。2、指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類；3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)，清潔，以增進(jìn)食欲；4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。體液不足：一、體液不足：與攝入減少有關(guān)護(hù)理措施：1、如有咽、口疼痛時(shí)，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用麻醉劑漱口；2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量；、3、進(jìn)行健康教育，告知病人與家屬在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、感染和高溫時(shí)攝入一定量的

3、水份的必要性；教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。二、體液不足：與體液丟失過(guò)多有關(guān)護(hù)理措施：1、發(fā)熱病人可通過(guò)溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4℃，保持較低的室溫；如果體溫極高，可在動(dòng)脈處放置冰袋降溫；2、針對(duì)消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予口腔護(hù)理；3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在過(guò)熱、陽(yáng)光的環(huán)境中或過(guò)多運(yùn)動(dòng)；在炎熱天氣中增加液體攝入；4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補(bǔ)體液過(guò)多：

4、一、體液過(guò)多——由于腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān)二、體液過(guò)多——與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負(fù)荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關(guān)護(hù)理措施：1、了解水腫原因，給予對(duì)癥治療；2、水腫皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染3、補(bǔ)液時(shí)注意速度，防止肺水腫的發(fā)生；4、使用利尿劑治療水腫時(shí)，密切注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡；5、針對(duì)下垂性靜脈淤血，鼓勵(lì)病員水平位休息抬高下肢和直立活動(dòng)交替進(jìn)行（充血性心衰時(shí)禁忌）；6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交

5、叉；定時(shí)變換體位；7、避免在水腫肢體或部位進(jìn)行注射或靜脈輸液；8、進(jìn)行健康教育，用藥指導(dǎo)。清理呼吸道無(wú)效：清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：氣道痙攣；分泌物過(guò)多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌無(wú)力；咳嗽無(wú)效或不敢咳嗽。護(hù)理措施：1、對(duì)于不能保持合適體位的患者應(yīng)經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；2、對(duì)于無(wú)效咳嗽者，指導(dǎo)病員有效的咳嗽方法；3、痰液粘稠者保持每日充分的水分?jǐn)z入，保持空氣有足夠的濕度；4、昏迷患者在聽(tīng)到喉頭痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，

6、保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作要快，不能長(zhǎng)時(shí)間刺激病員，防止窒息。氣體交換受損：氣體交換受損相關(guān)因素：心肺功能不全、肺部疾患導(dǎo)致呼吸面積減少、肺順應(yīng)性降低有關(guān)護(hù)理措施：1、對(duì)于排痰困難的病員教會(huì)病員合適的咳嗽方法，鼓勵(lì)病員每日練習(xí)；2、呼吸困難的病員指導(dǎo)病員端坐呼吸；3、健康教育：向病員說(shuō)明呼吸技術(shù)的知識(shí)，疾病相關(guān)知識(shí)以及常用藥物例如吸入藥物的使活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：1、教育病人改變活動(dòng)

7、方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌缺血或心律失常。相關(guān)因素：(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾??；(3)長(zhǎng)期臥床；(4)工作、生活負(fù)荷過(guò)重；(5)藥物影響。五、有感染的危險(xiǎn)定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)診斷依據(jù)有下述危險(xiǎn)因素存在：(1)第一道防線不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、腸蠕動(dòng)異常；(2)第二道防線不完善

8、，如炎癥反應(yīng)受抑制、白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞減少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷；(4)營(yíng)養(yǎng)不良；(5)慢性疾??；創(chuàng)傷性檢查或治療；(7)藥物因素；預(yù)防知識(shí)缺乏。相關(guān)因素：同診斷中危險(xiǎn)因素。六、恐懼（fear)定義：一種被證實(shí)與有明確來(lái)源的危險(xiǎn)刺激的恐懼感。診斷依據(jù)：(1)明確的恐懼對(duì)象；(2)懼怕、憂慮和不安的感覺(jué)；(3)逃避或失去控制行為的能力；(4)攻擊行為、退縮行為、強(qiáng)迫行為；(5)心跳加快、血壓升高、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼

9、白、出汗瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失禁、暈厥等。相關(guān)因素：(1)軀體部分殘缺或失去功能；(2)疾病晚期或?yàn)l臨死亡；(3)環(huán)境因素；(4)心理因素。七、生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷（二）穿著或修飾自理缺陷（三）入廁自理缺陷（四）生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成沐浴或衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調(diào)節(jié)溫度和水的流量。相關(guān)因素：(1)

10、活動(dòng)無(wú)耐力，體力和耐受性下降；(2)神經(jīng)肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認(rèn)知受損；嚴(yán)重焦慮、抑郁。（二）穿著或修飾自理缺陷定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成穿衣或修飾活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損；(2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；(3)系緊衣服的能力受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度。相關(guān)因素：同上（三）入廁自理缺陷定義：個(gè)體處于進(jìn)入廁所或完成入廁活動(dòng)的能力受

11、損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時(shí)不能松解衣服；(4)不能進(jìn)行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。相關(guān)因素：(1)同上；(2)移動(dòng)能力受損；(3)可活動(dòng)狀態(tài)受損。（四）進(jìn)食自理缺陷定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成進(jìn)食活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。相關(guān)因素：同上。八、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量定義：個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過(guò)機(jī)體代謝需要量的狀態(tài)。診斷依

12、據(jù)：(1)體重超過(guò)正常的10%，甚者體重超過(guò)正常的20%；(2)三頭肌皮膚折疊厚度，男性超過(guò)15mm、女性超過(guò)25mm；(3)的生活方式；(4)不良的飲食習(xí)慣，如喜愛(ài)吃零食、在進(jìn)行其他活動(dòng)時(shí)進(jìn)食、集中在晚上進(jìn)食等；(5)受外界因素影響而出現(xiàn)進(jìn)食反應(yīng)，如社交場(chǎng)合；非饑餓的內(nèi)在因素反應(yīng)是進(jìn)食，如焦慮、孤獨(dú)時(shí)。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)因素：(1)缺乏基本的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)；(2)不良的飲食習(xí)慣；(3)飽餐的習(xí)慣；(4)將進(jìn)食作為應(yīng)對(duì)機(jī)制；(5)活動(dòng)量

13、少；代謝紊亂；(7)藥物副作用是食欲亢進(jìn)。八、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量定義：個(gè)體處于攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足以滿足機(jī)體需要量的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體重較正常下降20%或更多；(2)每日攝入營(yíng)養(yǎng)量低于每日需要量；(3)個(gè)體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭食、味覺(jué)障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹瀉；(4)個(gè)體有營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，如眼結(jié)合膜和粘摸蒼白，肌張力減弱，頭發(fā)脫落，血管脆性增加等。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)因素：(1)攝入

14、食物困難；(2)消化食物困難；(3)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；(4)代謝需要量增多；(5)不能獲得充足的食物；厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識(shí)；節(jié)食減肥過(guò)度；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖。九、體溫過(guò)高（hyperthermia定義：個(gè)體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚溫?zé)?、發(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。[1為必要依據(jù)]相關(guān)因素：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動(dòng)；(3)藥物