icu常見護(hù)理診斷及護(hù)理要求措施

1、<p>　　ICU常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施</p><p>　　清理呼吸道低效或無效與患者昏迷，無法自主咳嗽排痰有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施</b></p><p><b>　　1、設(shè)專人護(hù)理。</b></p><p>　　2、對(duì)有人工氣道者，及時(shí)濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通

2、暢。</p><p>　　3、每2小時(shí)翻身排背一次，鼓勵(lì)清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.</p><p>　　4、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在18℃―22℃，濕度在50﹪-70﹪，每天開窗通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。</p><p>　　5、密切監(jiān)測生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。</p>&l

3、t;p>　　6、正確留取痰標(biāo)本，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味，并記錄。</p><p>　　7、非禁食的病人每日水?dāng)z入量在2000以上。</p><p>　　8、聽診雙側(cè)呼吸音及痰鳴音，觀察每班咳痰情況，必要時(shí)行霧化吸入。</p><p>　　9、保持靜脈通道暢，并備齊搶救物品和藥品。</p><p>　　中樞性高熱與丘腦下部、腦干等

4、損害或病變，導(dǎo)致中樞性體溫調(diào)節(jié)失常</p><p><b>　　護(hù)理措施</b></p><p>　　1監(jiān)測病人體溫，每4小時(shí)一次</p><p>　　2高熱者，物理降溫，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。</p><p>　　3 體溫下降時(shí)出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。 </p&g

5、t;<p>　　4 高熱時(shí)要囑病人多飲水，或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡。 </p><p>　　5 遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。 </p><p>　　6 注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時(shí)給予病人預(yù)防口腔炎、感冒和褥瘡的知識(shí)指導(dǎo)。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理</p><p>　　皮膚完整性受損的可能與被動(dòng)臥位有關(guān)</p>

6、;<p><b>　　護(hù)理措施:</b></p><p>　　1、根據(jù)患者皮膚狀況，及時(shí)翻身拍背，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。</p><p>　　2、穿棉質(zhì)衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。</p><p>　　3、保持床單元清潔干燥，潮濕及有污漬

7、時(shí)及時(shí)更換。</p><p>　　4、及時(shí)修剪指甲，以免抓破皮膚</p><p>　　5、適當(dāng)使用壓束帶，以免抓破皮膚。</p><p>　　6、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。</p><p>　　氣體交換受損與痰過多過粘稠，咳嗽無力，懼怕疼痛有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施</

8、b></p><p>　　1給于病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，鼓勵(lì)清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。</p><p>　　2保持病房內(nèi)合適的溫度和濕度。</p><p>　　3不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以減少耗氧量。</p><p>　　4遵醫(yī)囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時(shí)給予20﹪‐30﹪的酒

9、精濕化吸氧。</p><p>　　引流低效能與術(shù)后引流管折疊，扭曲等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1、妥善固定各管道，并定期更換固定膠布。</p><p>　　2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識(shí)障礙患者使用壓束帶防止意外拔管。</p><p>

10、　　3、半臥位或45°以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反折。</p><p>　　4、活動(dòng)時(shí)管道保留一定長度，防止?fàn)坷摗?lt;/p><p>　　5、各引流瓶（袋）勿抬高過于引流口</p><p>　　6、留置引流管期間，加強(qiáng)引流管護(hù)理，定時(shí)擠捏管道，保持其通暢性。</p><p>　　營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與體液丟失較多，禁食或營養(yǎng)

11、供給不能滿足身體所需有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施</b></p><p>　　1非禁食患者鼓勵(lì)其進(jìn)食流質(zhì)，意識(shí)障礙患者給予24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。</p><p>　　2補(bǔ)足生理需要量，補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸液速度和順序，保證按時(shí)按量補(bǔ)給 。 </p><p>　　3 遵醫(yī)囑定時(shí)抽血查生化指標(biāo)，及時(shí)追回結(jié)果

12、，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師加以糾正。 </p><p>　　7長期用利尿劑，要注意補(bǔ)鉀，了解異常電解質(zhì)的心電圖表現(xiàn)，結(jié)合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。</p><p>　　軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，肢體癱瘓等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1保證病人舒適體位。</

13、p><p>　　2翻身拍背，每2小時(shí)一次。</p><p><b>　　3做好生活護(hù)理。</b></p><p>　　4躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。</p><p>　　5保持肢體功能位置，并行肢體按摩。</p><p>　　6補(bǔ)充足夠水分，加強(qiáng)腹部按摩，預(yù)防便秘。</p&g

14、t;<p>　　自理能力缺陷與意識(shí)、精神障礙等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施:</b></p><p>　　1做好生活護(hù)理：如口腔護(hù)理，擦浴等。大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換污染的衣被。</p><p>　　2每2小時(shí)翻身拍背一次。</p><p>　　3及時(shí)清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持

15、呼吸道通暢。</p><p>　　4躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。</p><p>　　5嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷、凍死</p><p>　　語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開，患者昏迷，意識(shí)障礙等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>

16、　　1主動(dòng)關(guān)心和詢問病人的感受及需要。</p><p>　　2耐心傾聽病人的語言，鼓勵(lì)其表達(dá)清楚。</p><p>　　3氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時(shí)，教會(huì)并鼓勵(lì)其會(huì)使用手語，利于病人表達(dá)自己的需要。</p><p>　　腦組織灌注量不足與顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓升高，腦水腫等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b&g

17、t;</p><p>　　1病人靜臥，抬高床頭15-30º體位，意識(shí)障礙者去頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。</p><p>　　2高流量吸氧，保持呼吸道通暢。</p><p>　　3吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。</p><p>　　4持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。&l

18、t;/p><p>　　5視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。</p><p>　　6保持各個(gè)管道通暢，并密切觀察引流的量，色度，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。</p><p>　　7遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本</p><p>　　意識(shí)障礙與腦水腫、腦缺氧等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理

19、措施：</b></p><p>　　1監(jiān)測神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)。</p><p>　　2保持舒適體位，每2小時(shí)翻身拍背一次，翻身時(shí)保持肢體功能位。</p><p>　　3保持呼吸道通暢，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物。</p><p>　　4預(yù)防繼發(fā)性損傷：以床欄、壓束帶保護(hù)病人，防止墜床；眼臉不能

20、閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。</p><p><b>　　5做好相關(guān)生活護(hù)理</b></p><p>　　有體液不足的危險(xiǎn)與高熱、使用高滲利尿劑等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1嚴(yán)格按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，出現(xiàn)異常及

21、時(shí)報(bào)告醫(yī)生。</p><p>　　2高熱時(shí)及時(shí)補(bǔ)充水分、及時(shí)采取降溫措施。</p><p>　　3腹瀉嘔吐的病人暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。</p><p>　　4嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽性時(shí)遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物。</p><p>　　5腦脊液外漏時(shí)，準(zhǔn)確記錄漏液量。</p><p&

22、gt;　　有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、精神障礙等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1臥床病人使用氣墊床。</p><p>　　2幫助病人改變體位時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)，方法正確。</p><p>　　3使用約束帶時(shí)，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個(gè)手指為宜。</p><

23、;p>　　4對(duì)躁動(dòng)、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。</p><p>　　5嚴(yán)格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預(yù)防燙傷或凍傷。</p><p><b>　　6做好生活護(hù)理。</b></p><p>　　腹脹、腹瀉的可能與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施</b></p>

24、;<p>　　1、滴入速度應(yīng)緩慢，勻速，20-30滴/分，勿自行調(diào)節(jié)滴速。</p><p>　　2、營養(yǎng)液溫度適宜，采取各種保溫方法。</p><p>　　3、自備營養(yǎng)液應(yīng)新鮮，清淡，品種多樣化，攝入足量鹽。</p><p>　　4、加強(qiáng)活動(dòng)，作腹部環(huán)行按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)，每日3-5次，每次10-20分鐘。</p><p>　　生命

25、體征改變的可能與高血壓，腦出血等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施</b></p><p>　　1、病人未醒期間，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐，清醒及血壓平穩(wěn)后給予半臥位。</p><p>　　2、掌握病人基礎(chǔ)生命體征，根據(jù)要求監(jiān)測生命體征并正確記錄，發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。</p><p>　　3、

26、密切觀察患者神志、瞳孔的變化。</p><p>　　4、注意傾聽病人的主述，觀察有無胸悶，氣急，心悸等現(xiàn)象。</p><p>　　5、觀察尿量，合理安排補(bǔ)液滴速，保持出入液體的平衡，保證各藥物及時(shí)的應(yīng)用。</p><p>　　6、床邊備好搶救藥物及用物。</p><p>　　7、觀察引流液的顏色及量、性狀，有出血及異常情況及時(shí)匯報(bào)。</

27、p><p>　　自我形象紊亂與術(shù)后功能受損，引流管留置有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施</b></p><p>　　1.與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己與正常人是平等的。</p><p>　　2.鼓勵(lì)病人提出內(nèi)心所憂慮的事情，并耐心解釋。</p><p>　

28、　3.努力使病人了解此形象只是暫時(shí)的。</p><p>　　4.與家屬聯(lián)系，給病人更多的愛和關(guān)心。</p><p>　　5.鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕倚揎?，增?qiáng)自信心。</p><p>　　6.鼓勵(lì)并幫助病人適應(yīng)日常生活、社會(huì)活動(dòng)、人際交住等</p><p>　　ICU綜合征與視、聽覺紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動(dòng)，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關(guān)

29、</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1嚴(yán)密觀察病情，早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭早期治療、護(hù)理干預(yù)。預(yù)防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)。2保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開，處置和搶救時(shí)也不要忽視ICU中的其

30、他患者，減輕患者的應(yīng)激，醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。</p><p>　　3熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗(yàn)結(jié)果作出正確分析與處理，對(duì)患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí)，要沉著鎮(zhèn)定，反應(yīng)迅速，避免造成進(jìn)展氣氛。4加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，加強(qiáng)非語言溝通 ，鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)

31、理 </p><p>　　5及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛 ，保持體位的舒適 ，盡量減少約束帶的使用，保證患者的睡眠 ，避免暴露隱私，提高自理能力 </p><p>　　疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷或外傷等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除緊張。</p>

32、<p>　　2對(duì)慢性疼痛病人進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移，創(chuàng)造積極愉快的環(huán)境與情緒。</p><p>　　3理解病人的痛苦，視病人為親人，為他們排憂解難。</p><p>　　4對(duì)于病人不恰當(dāng)?shù)奶弁幢憩F(xiàn)不予積極鼓勵(lì)和關(guān)心，幫助病人培養(yǎng)健康有益的行為。</p><p>　　5遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥。</p><p>　　有窒息的可能與管插管病人濕化不

33、夠，吸痰不及時(shí)，痰痂堵塞，喉頭痙攣等有關(guān) </p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1正確判斷窒息原因，對(duì)因處理.2床邊備好中心負(fù)壓吸痰裝置或電動(dòng)吸引器及其相關(guān)搶救用物 。</p><p>　　3凡氣管切開或氣管插管的病人 ，充分濕化氣道，防止痰痂形成。吸痰及時(shí)，負(fù)壓適中，方法正確。 </p>&l

34、t;p>　　4插胃管時(shí)，將胃管常規(guī)長度再往深延長7～10mm，使胃管前端在胃體部或幽門處，可以有效地胃腸減壓，注入的食物也不易返流。鼻飼時(shí)將床頭角度≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位［3］ 。鼻飼后保持該體位30～60min，再恢復(fù)原體位以防意外。 </p><p>　　有感染的可能與眾多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，氣管切開監(jiān)測等有關(guān)</p><p>

35、;<b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1每日定時(shí)通風(fēng)換氣及空氣消毒，保持室內(nèi)溫度22～24℃，相對(duì)濕度55%～65%。</p><p>　　2遵守ICU的制度，規(guī)范無菌操作，避免交叉感染 </p><p>　　3嚴(yán)格控制非工作人員出入ICU，規(guī)范消毒隔離制度 </p><p>　　4密切觀察病人感染的征象

36、，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。</p><p>　　5正確護(hù)理切開的管道和其他引流管。</p><p>　　6如有皮膚破損，及時(shí)換藥，預(yù)防受壓。</p><p>　　7監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)一次</p><p>　　有顱內(nèi)再出血的可能與顱內(nèi)壓增高，術(shù)中止血不徹底等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施:<

37、/b></p><p>　　1監(jiān)測意識(shí)，瞳孔，生命體征的變化，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。 </p><p>　　2昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300 ml，定時(shí)回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。</p><p>　　3翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進(jìn)腦部血液回

38、流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練. </p><p>　　4保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預(yù)防褥瘡 。</p><p>　　5神志不清、躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束，防止跌傷，必要時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑。 </p><p>　　6舌根后墜明顯時(shí)，取側(cè)臥位；及時(shí)清

39、除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí)，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，確保呼吸道通暢</p><p>　　7保持癱瘓肢體功能位置，保持大便通暢。 </p><p>　　潛在并發(fā)征：腦疝，癲癇，多器官衰竭等</p><p><b>　　護(hù)理措施:</b></p><p>　　1密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血?dú)?、血象、?/p>

40、化值等變化。</p><p>　　2完善相關(guān)檢查，密切觀察各引流的量，性狀等。</p><p>　　3可應(yīng)用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防癲癇的發(fā)作等，發(fā)作時(shí)可用安定等控制抽搐。</p><p>　　4適當(dāng)使用止血藥物和護(hù)胃抑酸藥物，以避免消化道出血的發(fā)生。</p><p>　　有牽引無效的可能與牽引設(shè)置不當(dāng)有關(guān)</p><p>

41、<b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1做好心理護(hù)理，使病人積極配合</p><p>　　2維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察，重視病人主訴。</p><p>　　3保持有效牽引：皮牽引應(yīng)防止膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必須保持正確位置，軀干、骨盆中軸應(yīng)在同一直線上，牽引方向與近端肢體成直線。</p>

42、<p>　　4牽引針眼處每日用75﹪酒精消毒2次。</p><p>　　5加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等</p><p>　　有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)與牽引所致局部壓迫有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施:</b></p><p>　　1在承受范圍下，每2小時(shí)翻身拍背一次

43、，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。</p><p>　　2保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。</p><p>　　3加強(qiáng)肢體的功能鍛煉</p><p>　　4維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察</p><p><b>　　5保持有效牽引</b>

44、</p><p>　　6加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等</p><p>　　有效血容量不足與大量失血、失液及病因等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施有：</b></p><p>　　1密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄；</p><p

45、>　　2取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；</p><p>　　3迅速建立各種監(jiān)測：配合醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈壓或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測，留置導(dǎo)尿監(jiān)測尿量，準(zhǔn)備好靜脈切開包；</p><p>　　4昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理：定時(shí)翻身、吸痰、口腔護(hù)理等；</p><p>　　5密切注意觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度

46、。擴(kuò)容藥物速度宜稍快，但應(yīng)防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應(yīng)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死；</p><p>　　6病因護(hù)理：針對(duì)不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進(jìn)行護(hù)理。 </p><p>　　心輸出量減少與肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚，心臟泵出血量減少等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施</b><

47、/p><p>　　1密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現(xiàn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化 。</p><p>　　2用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。 </p><p>　　3保持安靜，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。</p><p>　　4觀察尿量、色的變化，記錄24小時(shí)出入水量。 </p><

48、;p>　　5遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格掌握藥物使用時(shí)的劑量、時(shí)間、濃度及速度。 </p><p>　　6準(zhǔn)備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強(qiáng)心、解痙、鎮(zhèn)靜藥物。</p><p>　　體液過多與心輸出量減少引起排尿減少，鈉入量過多，心衰等引起水鈉儲(chǔ)留有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1給

49、病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有限制飲食和飲水的必要性。</p><p>　　2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。</p><p>　　3準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。</p><p>　　4指導(dǎo)病人進(jìn)食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進(jìn)易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。</p><p>　　5限制輸液速度和

50、每日液體攝入量，以實(shí)際出量加500ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入量。</p><p>　　潛在并發(fā)癥低心排出量與術(shù)后心功能不全。2 心包引流不暢，心臟壓塞。3 心律紊亂等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1及時(shí)了解病情，傾聽病人的主訴，如有無活動(dòng)后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無濕冷等，了解低心排出量的程度。&

51、lt;/p><p>　　2 測血壓、脈搏、呼吸、心率，每2小時(shí)1次，重癥病人每小時(shí)1次。</p><p>　　3 監(jiān)測心電圖，了解心律情況。</p><p>　　4 術(shù)后留置有中心靜脈測壓和，每2小時(shí)測壓次，可了解心功能情況和血容量的情況。</p><p>　　5 術(shù)后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2小時(shí)擠壓1次，記錄每小時(shí)引流量，總24小時(shí)引流

52、量，若單位時(shí)間里突然引流液減少，且有中心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師處理。</p><p>　　6 協(xié)助醫(yī)師作好各種檢查和治療，如及時(shí)糾正心律紊亂，補(bǔ)充血容量不足等。</p><p>　　潛在并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>

53、;　　1根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進(jìn)行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。</p><p>　　2準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。</p><p>　　3及時(shí)采集血標(biāo)本，測定電解質(zhì)等及時(shí)糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。</p><p>　　4密切觀察病情

54、變化，定時(shí)監(jiān)測神志及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。</p><p>　　在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)，尤其出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時(shí)。</p><p>　　不能維持自主呼吸與呼吸肌疲勞、肺泡通氣不足等有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施:</b></p><p>　　

55、1絕對(duì)臥床休息,保持舒適體位, 如端坐位以利呼吸.</p><p>　　2吸氧并觀察氧療效果;嚴(yán)密監(jiān)測呼吸形態(tài)的變化,如呼吸頻率、節(jié)侓、深度等</p><p>　　3鼓勵(lì)及幫助患者實(shí)行有效咳嗽,及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢.</p><p>　　4嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗炎、化痰平喘藥等,促進(jìn)痰液排出.</p><p>　　5通氣不足時(shí)給予人

56、工輔助呼吸,必要時(shí)行氣管切開或氣管插管.</p><p>　　6在保持呼吸道通暢的情況下,遵醫(yī)囑給予呼吸興奮藥靜脈滴注.</p><p>　　7合理安排治療和操作時(shí)間,盡量保證病人充足的休息時(shí)間.</p><p>　　潛在并發(fā)癥開放性氣胸與密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通2 水封瓶內(nèi)水太少，長管與外界相通有關(guān)</p><p><b&

57、gt;　　護(hù)理措施</b></p><p>　　1 向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法</p><p>　　2 妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長管必須浸入水中3-4cm以上。</p><p><b>　　。</b></p><p>　　3 觀察胸腔閉式引流情況，每2小時(shí)1次，

58、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。</p><p>　　4 注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感。</p><p>　　5 聽診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對(duì)稱的原因，并采取相應(yīng)措施。</p><p>　　6 發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口,且嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理。</p><p>　　潛在的出血、感染與

59、腹部損傷有關(guān)</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1硬脊膜外麻醉后6小時(shí)或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，改半坐臥位。</p><p>　　2定時(shí)測定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識(shí)、尿量；記錄出入量。 </p><p>　　3手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。 </p>&

60、lt;p>　　4一般術(shù)后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，拔除胃管，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡到進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。</p><p>　　5給予妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時(shí)換藥，適時(shí)（一般術(shù)后24～48小時(shí)）協(xié)助醫(yī)生拔管。 </p><p>　　6鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，以減輕腹脹，促進(jìn)腸

61、蠕動(dòng)，防止腸粘連。</p><p>　　潛在并發(fā)癥：肺不張、肺內(nèi)感染、呼吸功能衰竭</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1嚴(yán)密觀察生命體征的變化，警惕復(fù)合傷。</p><p>　　2嚴(yán)密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，予以氧氣吸入，氧流量

62、2-4L/min，血壓平穩(wěn)者給與半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。</p><p>　　3鼓勵(lì)患者性有效的咳嗽排痰，必要時(shí)可行氣管切開吸痰或是呼吸機(jī)應(yīng)用。</p><p>　　4 維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有</p><p>　　效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定時(shí)給予止痛藥物。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注意調(diào)整胸帶的松緊

63、度。</p><p>　　5血血?dú)庑夭∪硕〞r(shí)觀察胸腔內(nèi)積氣積血變化。閉</p><p>　　式胸腔引流時(shí)，觀察漏氣程度，記錄引流量的色、量及性狀</p><p>　　6維持心血管功能，對(duì)疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫(yī)生行剖胸探查</p><p><b>　　潛在并發(fā)癥-DIC</b></p><p&g

64、t;<b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1迅速建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量，有利于解除微循環(huán)瘀滯及改善其灌注量，同時(shí)供給足夠熱量，應(yīng)用各種藥品抗感染，維持酸堿平衡和有效循環(huán)血量，并防止水電解質(zhì)紊亂。</p><p>　　2密切配合迅速做出實(shí)驗(yàn)室檢查，為搶救贏得時(shí)機(jī)。</p><p>　　3遵醫(yī)囑使用肝素，應(yīng)用過程中每4小時(shí)測凝血

65、時(shí)間一次，并以此來調(diào)整用藥量。停藥后連續(xù)2-3天仍應(yīng)檢查凝血時(shí)間，以防復(fù)發(fā)。</p><p>　　4補(bǔ)充凝血因子和血小板，密切多器官功能監(jiān)測：循環(huán)、凝血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測等</p><p>　　5予2小時(shí)監(jiān)護(hù)，頭部置冰袋并保持呼吸道通暢防止窒息，防止腦水腫、腦缺氧</p><p>　　6穿刺部位局部沙袋加壓止血，觀察引流量的量、性狀等</p>

66、<p><b>　　7加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理</b></p><p>　　潛在并發(fā)癥-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎</p><p><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1注意觀察傷口有無滲血及引流液的量及顏色，做好心包、縱膈引流管的護(hù)理，保持引流管通暢，判斷是否有心包填塞早期癥狀</p&g

67、t;<p>　　2密切觀察有無血栓和栓塞的表現(xiàn)。</p><p>　　3術(shù)后根據(jù)心功能制定活動(dòng)計(jì)劃，酌情功能鍛煉。</p><p>　　4加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食。</p><p>　　5嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，如出現(xiàn)高熱或持續(xù)低熱，瓣膜出現(xiàn)新的雜音，伴有頭痛、呼吸困難等，應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎</p><p>　　6抗凝治療過程中定期復(fù)查血

68、凝，注意觀察有無牙周出血、皮下出血、血尿、柏油樣便或頭痛等癥狀，如出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理，暫停用藥，待凝血酶原時(shí)間正常后繼續(xù)服藥。</p><p>　　7安裝臨時(shí)心臟起搏器的病人，注意護(hù)理時(shí)不要牽拉導(dǎo)線，防止脫出，經(jīng)常觀察心電圖的改變，了解起搏器是否正常工作。</p><p>　　低溫麻醉與術(shù)中大量輸入低溫液體、庫血以及術(shù)中臟器暴露時(shí)間過長有關(guān) </p><p

69、><b>　　護(hù)理措施：</b></p><p>　　1低溫麻醉過程中要監(jiān)測體腔溫度即鼻腔、食管中部、直腸的溫度變化，以達(dá)到預(yù)期效果。鼻腔溫度反映大腦的溫度，對(duì)保護(hù)腦組織有重要意義。</p><p>　　2為預(yù)防室顫的發(fā)生，常規(guī)心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。體外除顫器處于備用狀態(tài)。 </p><p>　　3低溫麻醉過程中，保持肌肉松弛，保持末

70、梢血管擴(kuò)張良好，避免發(fā)生寒戰(zhàn)。護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者唇色、末梢循環(huán)的改變并及時(shí)報(bào)告。</p><p>　　4降溫用具如冰水、冰塊，復(fù)溫用具如熱水毯、電熱毯等．在降溫及升溫過程中應(yīng)注意保護(hù)好患者皮膚，避免直接接觸皮膚造成凍傷或燙傷。</p><p>　　5術(shù)后維持ICU室內(nèi)溫度22℃~24℃,濕度55%~60%，采用保暖措施如加蓋棉被,變溫毯保暖,加溫輸血、輸液,紅外線輻射器 等<