神經(jīng)外科常見護理診斷和護理措施

1、神經(jīng)外科常見護理診斷及護理措施,神經(jīng)外一科 梁素娟,護理診斷,1.腦組織灌注異常2.有顱內(nèi)壓升高、腦疝的危險3.意識障礙4.清理呼吸道低效（無效）5.舒適的改變：頭痛6.軀體移動障礙 7.自理缺陷,8.潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)感染9.潛在并發(fā)癥—泌尿系感染10.潛在并發(fā)癥--上消化道出血 11.潛在并發(fā)癥—癲癇12.有壓瘡發(fā)生的危險 1

2、3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,1.腦組織灌注異常,[相關(guān)因素] 與腦出血、腦梗塞、腦水腫、顱內(nèi)高壓等因素有關(guān),護理措施1保持室內(nèi)安靜。 2、抬高頭部15°～30°，頭、頸安排呈一直線，不要壓迫、扭轉(zhuǎn)頸靜脈。如病人有休克     情況予采取休克體位 。  3、避免增加胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓的因素。4、預(yù)防血壓突然變化過大：正常

3、情況下，動脈壓上升顱內(nèi)壓也會受人體自動調(diào)節(jié)機能的影響而上升，如此便會使腦腫脹惡化。 5、預(yù)防全身性感染：全身性感染會使心臟輸出量增加。 6、給予高張溶液時注意速度的控制，一般應(yīng)快速滴入。 7、適當(dāng)限制水分的輸入：過量的水分可使細胞外腔膨脹，且頭部外傷后由于壓力反應(yīng)使     血漿中的ADH濃度升高，腦中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，極容易造成顱內(nèi)壓增

4、高。 8、降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊的壓迫，使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào)，為了減少代謝需要，所以必需提供一些降低體溫的護理措施。,2.有顱內(nèi)壓升高、腦疝的危險,[相關(guān)因素]  ⑴腦水腫，使腦體積增大。  ⑵繼發(fā)性顱內(nèi)出血。  ⑶腦缺氧，造成腦水腫。  ⑷護理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。,護理措施1、急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、

5、排泄外，其他活動需嚴格禁止。抬高床頭15°—30°。 2、嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。 3、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理。 4、高流量輸氧（4-6L/min），以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。  5、遵醫(yī)囑按時予脫水治療，并

6、密切觀察脫水效果。使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以達到脫水、降顱壓的作用。  6、避免護理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。  7、對有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準備。,3.意識障礙,[相關(guān)因素] ⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。  ⑵腦缺氧致腦細胞代謝障礙。  ⑶顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙,護理措施1、監(jiān)測神志，并以GCS評分標(biāo)準記錄病人對外界刺

7、激的反應(yīng)，每0.5-1小時1次。  2、保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。  3、保持呼吸道通暢。  4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。⑴以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。⑵吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以發(fā)生暴露性角膜炎。  5、做好

8、生活護理。⑴參照本病"軀體移動障礙"中的相關(guān)內(nèi)容。⑵隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。 ⑶翻身時注意保持肢體功能位置。,4.清理呼吸道低效（無效）,[相關(guān)因素]  ⑴氣管插管、氣管切開或呼吸機的作用，使咳嗽、排痰受到限制。  ⑵因意識障礙而不能自行排痰。  ⑶后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。  ⑷臥床使痰液淤積。,護理措施1、鼓

9、勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。  2、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。  3、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。  4、監(jiān)測體溫每4小時1次。  5、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。⑴隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時

10、間<15秒，防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。⑸意識障礙、吞咽咳嗽反射障礙者，備氣管切開包于床旁。⑹氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護理。⑺給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。（8）必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入和濕化給氧，降低分泌物的粘稠度。,5.舒適的改變：頭痛,[相關(guān)因素]顱內(nèi)出血、水腫。

11、60;顱內(nèi)壓增高。,護理措施1、安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、耐心向病人解釋頭痛的原因：與顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程，取得病人配合。 3、提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。 4、指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松、聽輕柔音樂等。 5、進行各項護理操作動作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。

12、 6、盡量減少探視人員，保證病人充足的休息時間。 7、遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。 8、給藥半小時后觀察頭痛有無緩解，無緩解時應(yīng)通知醫(yī)師。 9、認真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報告醫(yī)師。,6.軀體移動障礙,相關(guān)因素：  ⑴因意識障礙，不能有目的移動軀體。  ⑵因疼痛和不適，不愿移動軀體。 

13、 ⑶因肢體癱瘓，軀體移動受限。  ⑷臥床限制活動。,護理措施1、保持病人舒適體位。  2、翻身拍背，每2小時1次。  3、做好生活護理：口腔護理每天2次；溫水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。  4、躁動、意識障礙病人，使用床檔、約束帶，以防墜床。  5、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每

14、天3次。  6、補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。,7.自理缺陷,相關(guān)因素：  ⑴意識、精神、視力障礙。  ⑵癱瘓。  ⑶臥床，活動限制。  ⑷耐力下降，使活動能力下降。  ⑸舒適狀態(tài)改變：頭痛。,護理措施1、做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次；溫水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂食。&

15、#160; 2、大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。  3、協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。  4、隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。  5、意識、精神障礙病人，使用床檔、約束帶，必要時專人守護。  6、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。,8.潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)感染,相關(guān)因素： ⑴頭皮損傷使屏

16、障功能破壞。  ⑵開放性顱腦損傷。  ⑶腦脊液外漏。,護理措施1、指導(dǎo)并協(xié)助病人做好下述預(yù)防感染的措施：（1）控制探視人數(shù)和次數(shù)。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脫出。（3）腦脊液外漏時不可強行填塞。  2、保持頭部敷料干燥，隨時更換滲濕的敷料，頭下鋪無菌棉墊。  3、密切觀察體溫、意識、瞳孔變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染征象。  4、加強腦

17、脊液外漏的護理：（1）密切觀察腦脊液漏部位、色、量、氣味，并做好記錄。（2）抬高床頭30°-60°，使腦組織移向顱底而封閉漏口。（3）及時清除鼻腔、耳道血跡及污垢，防止液體逆流。 （4）定時以鹽水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和沖洗。（5）不經(jīng)鼻吸痰、插胃管，以免導(dǎo)致逆行感染。（6）避免咳嗽、噴嚏等高壓氣流的沖擊，以免加重漏口損傷。（7）勿用力排便，以免顱內(nèi)壓升高，使空氣逸入顱內(nèi)，引起感染。（8）

18、口腔護理，每天3次，以防止經(jīng)口腔造成顱內(nèi)感染。（9）監(jiān)測體溫，每6小時1次，直至腦脊液漏停止3天后，及時了解是否有顱內(nèi)感染。  5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。,9.潛在并發(fā)癥—泌尿系感染,相關(guān)因素： ⑴長期臥床。 ⑵機體抵抗力下降。 ⑶留置導(dǎo)尿管。,護理措施1、留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確，可以固定在床邊或輪椅旁，引流管、集尿袋不能接觸地面以防污

19、染。 2、封閉的集尿器只在必要時打開，打開之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內(nèi)集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。 3、長期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管，普通導(dǎo)尿管一周更換一次，氣囊導(dǎo)尿管一月更換一次。 4、防止尿液逆流，及時排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后應(yīng)用酒精棉球消毒儲尿袋放尿口，然后擰緊。要防止尿液中尿鹽堵塞尿管，病人翻身、下床、搬動時，尿袋不得高于恥

20、骨聯(lián)合（膀胱水平）處。  5、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染，但當(dāng)有血塊、黏液或尿液渾濁導(dǎo)致阻塞時，可用生理鹽水進行膀胱沖洗。 6、盡可能縮短留置導(dǎo)尿的時間。 7、注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前應(yīng)先洗手。 8、如要留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不得用于病原學(xué)檢查。 9、每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管,10.潛在并發(fā)癥--上消化

21、道出血,相關(guān)因素應(yīng)激性潰瘍。,.護理措施.1、密切監(jiān)測血壓和脈搏，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師，并配合搶救。 2、囑病人絕對臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜。 3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液。 4、準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時輸同型血。 5、及時清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時更

22、換干凈的衣物，并協(xié)助生活護理，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要。 6、監(jiān)測大便的性質(zhì)、顏色、量，進行大便潛血試驗檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。 7、觀察病人有無頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。 8、協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查。 9、做好飲食指導(dǎo)：急性出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。,,11.潛在并發(fā)癥—癲癇,相關(guān)因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致大腦皮質(zhì)異常放電,護理措施1、密切觀察有無

23、癲癇再發(fā)作。如有發(fā)作應(yīng)及時通知醫(yī)生予以處理，并記錄抽搐的時間、程度。 2、按醫(yī)囑服用抗癲癇藥，嚴格遵循服藥時間及藥量，不可自行停藥或減量。酌情運用鎮(zhèn)靜劑。防止癲癇發(fā)生。 3、床邊備開口器、牙墊，防止癲癇發(fā)作時舌咬傷。上床欄，防墜床，做好安全護理。 4、發(fā)生癲癇時，立即以牙墊墊在上下臼齒之間，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，保持呼吸道通暢，不可用力強按抽搐肢體，防止骨折。,12.有壓瘡發(fā)生的危險,相關(guān)因素：

24、0; ⑴意識障礙、肢體癱瘓病人不能自行改變體位，局部長時間受壓。  ⑵躁動造成皮膚磨擦。  ⑶被動、限制體位。  ⑷營養(yǎng)不良、年老、消瘦。  ⑸局部物理、化學(xué)刺激，如尿液、汗液、滲出液等。,護理措施1、翻身并按摩骨突部，每2小時1次。  2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。  3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日

25、1次。抹澡時使用中性肥皂，水溫保持50℃左右（老年、皮膚感覺障礙、營養(yǎng)不良病人水溫＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受壓部位撲爽身粉。  4、及時更換汗?jié)?、滲濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學(xué)刺激。  5、皮膚瘙癢者，禁用手抓，小兒適當(dāng)約束雙手。  6、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。  7、指導(dǎo)并教會家屬正確使用

26、便器和減壓用物：⑴使用便盆時，抬高病人臀部，不可強行塞入、拖出。⑵便器放置時間不宜過長，＜30分鐘，以免局部受壓。⑶不可使用破損便器，防止皮膚擦傷。⑷氣圈、氣墊、海綿墊外以棉布包裹，氣門嘴不可直接接觸受壓部位。  8、長期臥床病人，教會其家屬更換床單、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭護理。,13.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,相關(guān)因素：  ⑴意識障礙，不能進食。  ⑵高熱，致

27、代謝增加。  ⑶缺乏營養(yǎng)知識。  ⑷傷后機體修復(fù)，需要量,護理措施1、評估病人的營養(yǎng)狀況，教會病人或家屬有關(guān)營養(yǎng)知識。  2、根據(jù)病情設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營養(yǎng)成分表和熱量要求。  3、盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵病人少食多餐。  4、意識障礙病人，傷后24小時鼻飼流質(zhì)飲食。  5、對長期臥床病