糖尿病及其防治

1、糖尿病及其防治,武警醫(yī)學(xué)院 徐為公,糖尿病也能長壽：罹患2型糖尿病的中國名人,1、華國鋒華國鋒是久經(jīng)考驗(yàn)的忠誠的共產(chǎn)主義戰(zhàn)士，無產(chǎn)階級革命家，曾擔(dān)任黨和國家重要領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，因2型糖尿病、心血管病醫(yī)治無效，于2008年8月20日12時50分在北京逝世，享年87歲。,,2、朱德朱德是中國共產(chǎn)黨、中國人民解放軍和中華人民共和國的主要締造者和領(lǐng)導(dǎo)人之一。中華人民共和國十大元帥之首。晚年深受2型糖尿病困擾。（1886-1976）享年90歲

2、。,3、鄧穎超鄧穎超，著名社會活動家，堅定的馬克思主義者，黨和國家的卓越領(lǐng)導(dǎo)人，老年時被診斷患有2型糖尿病。(1904—1992)享年88歲。,蔣經(jīng)國 張學(xué)良 宋美齡 陳立夫 謝覺哉 享年78歲 100歲 106歲 101歲 87歲,星云大師(2型糖尿病) 為臨濟(jì)正宗第四十八代傳人。自中國大陸來臺后加入中國國民黨，曾任國民黨黨務(wù)顧問、國民黨中央常務(wù)委員。佛光山開山宗長，佛光山寺

3、第一、二、三任住持。因患2型糖尿病，目前一直使用胰島素治療，但仍然出現(xiàn)了一定程度的糖尿病并發(fā)癥，視力已大不如前。,郭寶昌(2型糖尿病)著名導(dǎo)演，畢業(yè)于北京電影學(xué)院導(dǎo)演系，曾拍攝《神女峰的迷霧》、《大宅門》等多部優(yōu)秀電影和電視劇。由于年齡過大，被診斷出患有2型糖尿病，但一直以來佳作不斷，疾病控制也比較穩(wěn)定。 沈殿霞(2型糖尿病) 生于1945年，并于2008年因病去世。因身材肥胖而被昵稱為“肥肥”、“肥姐”，生于上海，是

4、香港著名女演員，無線電視的第一代藝人，尤擅于擔(dān)任現(xiàn)場直播節(jié)目司儀。沈殿霞長期患有糖尿病和高血壓。2006年后，因?yàn)榻】禒顩r問題而暫時停止其電視工作。,糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中，繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。,糖尿病患者數(shù)量世界分布圖,20-79歲糖尿病患者數(shù)量世界分布圖（2015 & 2040）2015年統(tǒng)計顯示全球20-79歲的人中有約4.15億人患糖尿病，另外有3.18億人糖耐

5、量受損，有很高糖尿病風(fēng)險。因此，預(yù)計到2040年這一年齡段中罹患糖尿病的人數(shù)將會上升到6.42億。2015年，全球每11個人中就有1個人患Ⅱ型糖尿病。由于社會、經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響，預(yù)計2040年，每10個人中有1個Ⅱ型糖尿病患者。,LOREM IPSUM DOLOR,,定義,,糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多

6、系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂。,病因,遺傳環(huán)境因素自身免疫,胰島素分泌缺陷,,,胰島素作用缺陷,正常的食物代謝過程,胰島素幫助葡萄糖在組織細(xì)胞中的轉(zhuǎn)運(yùn)為能量為細(xì)胞利用,糖原分解,胃腸道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰島素,,,,,,血糖的來和去,肝臟和肌肉儲存的糖原,蛋白脂肪等非糖物質(zhì),食物,糖異生,胃腸道,血糖,,,,,糖原分解,,合成糖原,消耗供能,轉(zhuǎn)變?yōu)橹?,1、如果…，如果… ，血糖就增高了,糖原分解,非糖物

7、質(zhì),食物,血糖,,,,,,,,糖原合成,消耗,轉(zhuǎn)成脂肪,尿糖,超出腎糖閾,,,,什么是胰島素,胰島素的作用如一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進(jìn)入人體內(nèi)，需要胰島素介導(dǎo)，才能形成我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰?，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。沒有胰島素，葡萄糖因無法利用而在體內(nèi)升高,1.身體內(nèi)可升高血糖的激素很多：腎上腺素、胰升糖素、生長激素、糖皮質(zhì)激素。 2.能降低血糖的激素只有胰島素一種 一旦胰島素缺乏，或體內(nèi)雖有相當(dāng)量的胰

8、島素分泌，但機(jī)體對胰島素反應(yīng)差，血糖就會升高，無法自行糾正。,調(diào)節(jié)血糖的激素：,另外：血糖的管理－糖調(diào)節(jié)激素,2、如果…，如果… ，糖尿病就發(fā)生了,,降糖激素胰島素,升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素腎上腺素、胰高糖素,,產(chǎn)生減少、作用降低,產(chǎn)生過多、作用增強(qiáng),,,糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過多、消耗太少 －基本條件 ＋胰島素和升糖激素不正常 －必要條件,因此： 胰島素和升糖激素正常的人，吃的

9、糖和飯再多，也不會患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 ＋ 胰島素與升糖激素不正常，才會患糖尿?。?血糖增高＋管理失衡－才發(fā)生糖尿?。?！,糖尿病病因?qū)W分類,I．1型的糖尿病(β細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致完全的胰島素缺乏)。 A．免疫介導(dǎo)。 B．特發(fā)性。 Ⅱ．2型糖尿病(可介于以胰島素抵抗為主并有相對胰島素缺乏至以分泌不足為主并有胰島素抵抗)。 Ⅲ．其他特殊類型。 A．β細(xì)胞功能的遺傳缺陷。 1.2號染色體，HNF-1αMODY3)。

10、2．7號染色體，葡糖激酶(MODY2)3．20號染色體，HNF-4α(MODY1)。 4．13號染色體，胰島素啟動子因子-1(IPF-1sMODY4)。 5．17號染色體，HNF1-β(MODY5)6．2號染色體，NeuroDI(MODY6)。 7．線粒體DNA。 8。其他。 B．胰島素作用的遺傳缺陷。1．A型胰島素抵抗2．1eprechaunism。 3．Rabson-Mendenha11綜合征。4．脂肪萎縮糖尿病。5．其

11、他。 C．外分泌胰腺疾病 1．胰腺炎。2．胰腺創(chuàng)傷／手術(shù)。3．腫瘤。4．囊性纖維化。5．血色病。6．纖維鈣化性胰腺病。7．其他。 D．內(nèi)分泌病1．巨人癥(肢端肥大癥)。2．Cushing綜合征。 3．高血糖素瘤。4．嗜鉻細(xì)胞瘤。5．甲亢。6．生長抑素瘤。 7．醛固酮瘤。8．其他。,E．藥物或化學(xué)物質(zhì)所致 1．滅鼠藥(N-3吡啶甲基NP硝基苯尿素)。 2．戊烷脒。 3．煙堿酸。 4．糖皮質(zhì)激素。 5．甲狀腺激素。 6．二氮嗪。

12、7．β-腎上腺能拮抗劑。8．噻嗪類。9．大侖丁。 10．α-干擾素。 11．其他。 F．感染 1．先天性風(fēng)疹。 2．巨細(xì)胞病毒。 3．其他。 G．免疫介導(dǎo)的糖尿病的特殊類型 1．Stiffman綜合征。 2．抗胰島素受體抗體。 3．其他。 H．時常與糖尿病有關(guān)的其他遺傳綜合征 1．Down綜合征。 2．K1．inefe1．ter綜合征。 3．Turner綜合征。 4．Wo1fram綜合征。 5．Friedreich共濟(jì)失調(diào)。

13、 6．Huntington舞蹈病。 7．1aurence-Moon-Bied1綜合征。 8．萎縮性肌強(qiáng)直。 9．卟啉癥。 10．Prade-willi綜合征。 11．其他。 Ⅳ．妊娠糖尿病,,★ Ⅰ型糖尿病,Ⅰ型糖尿病(IDDM)為兒童及青少年最常見的內(nèi)分泌疾病，一旦發(fā)病需終生注射胰島素．其急慢性并發(fā)癥是兒童及其成年后致死和致殘的主要原因。 不同國家Ⅰ型糖尿病的患病率有較大的不同，Ⅰ型糖尿病大約占總糖尿病患者的5%至10%，

14、大多數(shù)糖尿病患者為Ⅱ型糖尿病。,危險因素 家族史 Ⅰ型糖尿病家族史。 人 種 白種人。盡管 Ⅰ型糖尿病發(fā)生在各個種族中，但是，其更容易發(fā)生在白種人中。 年 齡 小于20歲。半數(shù)Ⅰ型糖尿病患者發(fā)病時年齡小于20歲。,病因 遺傳：Ⅰ型糖尿病不完全是由遺傳引起的。但有遺傳傾向。遺傳在Ⅰ型糖尿病發(fā)病中有可能起到了一定的作用。研究表明，Ⅰ型糖尿病家族史可以使疾病發(fā)

15、生的危險因素升高，近十余年來，研究人員發(fā)現(xiàn)一系列基因有可能使Ⅰ型糖尿病發(fā)病的危險性升高，但是卻未能發(fā)現(xiàn)單一基因可以導(dǎo)致Ⅰ型糖尿病發(fā)病。,自身免疫：抗胰島細(xì)胞胞漿抗體(ICCA) 抗胰島B細(xì)胞表面抗體（ICSA） 抗胰島素自身抗體(IAA)

16、 谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）,病毒：流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒等。 臨床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有些青少年在病毒感染后很快會發(fā)生Ⅰ型糖尿病，在某些病毒流行期后，總會有Ⅰ型糖尿病發(fā)病率的顯著升高。 這些病毒所含有的蛋白質(zhì)與β細(xì)胞上的蛋白質(zhì)相似，免疫系統(tǒng)對β進(jìn)行攻擊，殺死了正常的β細(xì)胞，使得人體喪失了產(chǎn)生分泌胰島素的能力，從而引起Ⅰ型糖尿病發(fā)生。,化學(xué)物質(zhì)及藥品：如四氧嘧啶、鏈脲菌素等 牛奶

17、：研究發(fā)現(xiàn)嬰兒喝過多的牛奶，有可能使發(fā)生Ⅰ型糖尿病的危險性升高。牛奶中的某些蛋白質(zhì)與在β細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)的某些蛋白質(zhì)有非常相似的地方，從而導(dǎo)致被攻擊。目前學(xué)術(shù)界還存在有許多的爭論。最近的一些研究并沒有發(fā)現(xiàn)在嬰兒中，喝牛奶與Ⅰ 型糖尿病發(fā)病危險性升高之間存在有任何相關(guān)。盡管這種可能性僅是一種非常小的機(jī)率，但是畢竟有研究發(fā)現(xiàn)牛奶有可能增加了發(fā)生Ⅰ 型糖尿病的危險性，因此這就進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了母乳喂養(yǎng)的重要性。,★ Ⅱ型糖尿病 90～95%

18、為Ⅱ型糖尿病。 1、 胰島素抵抗 胰腺代償分泌使血糖水平維持在較為正常的范圍內(nèi)。失代償后，胰島素分泌模式開始出現(xiàn)異常，進(jìn)餐后更加明顯，使葡萄糖在血液中蓄積，血糖水平超出正常范圍，引起Ⅱ 型糖尿病。 體重增加、體育活動減少，Ⅱ型糖尿病中的這種情況會進(jìn)行性加重。 胰島素分泌缺陷及胰島素抵抗是引起Ⅱ型糖尿病發(fā)病的兩個不可缺少的原因。 胰島素抵抗 指在較高的胰島素濃度下，胰

19、島素執(zhí)行其生物作用的能力下降。,在存在有胰島素抵抗的個體中，為了代償胰島素生物作用的缺陷，胰島素分泌異常地升高；在發(fā)生胰島素抵抗時，只有較高水平的胰島素才能恰當(dāng)?shù)卮碳て咸烟窍蚣∪饧爸窘M織中進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，并且抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生。但是，在這些個體中，血漿葡萄糖水平將不可避免地升高，最終將會引起糖尿病的發(fā)生。 胰島素抵抗經(jīng)常伴隨著較多的其它異常，包括肥胖、高血壓、高血脂及高尿酸血癥，此外胰島素抵抗還多伴隨著久坐的生活方式。

20、 分子生物學(xué)上的異?？蓪?dǎo)致胰島素抵抗的產(chǎn)生。如胰島素受體表達(dá)的降低；信號傳導(dǎo)途徑的異常。胰島素受體基因的突變也將會導(dǎo)致胰島素抵抗，但是發(fā)生此類情況的患者數(shù)量有限。,危險因素　 遺傳：與Ⅰ型糖尿病一樣，Ⅱ型糖尿病有較為明顯的家族史 年齡：大多數(shù)Ⅱ型糖尿病于30歲以后發(fā)病。 在半數(shù)新診斷的Ⅱ型糖尿病患者中，發(fā)病時年齡為55歲以上。 　種族：與白種人及亞洲人比較，Ⅱ 型糖尿病更容易在土著美洲人、非洲—美洲人及

21、西班牙人群中發(fā)生。 　超重、肥胖及久坐的生活方式：隨著體重的增加及缺乏體育運(yùn)動，胰島素抵抗會進(jìn)行性加重，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素分泌缺陷和Ⅱ型糖尿病的發(fā)生。,既往有妊娠糖尿病的婦女：既往的妊娠糖尿病增加了將來發(fā)生2型糖尿病的危險性。 曾經(jīng)分娩過巨大胎兒的婦女：分娩胎兒體重大于4kg,此類婦女發(fā)生妊娠糖尿病的危險性增高。 使用某些藥物：可以引起Ⅱ型糖尿病的藥物包括噻嗪類利尿劑、類固醇類藥物等。高血壓患者使用β受體阻斷劑與未服用任何

22、藥物者比較患糖尿病上升2.8%。 吸煙：吸煙指數(shù)在130以上的男性是130以下的1.37倍，女性為1.92倍。,病因 遺傳因素: 事實(shí)上Ⅱ型糖尿病的遺傳性強(qiáng)于Ⅰ型糖尿病，研究認(rèn)為單一的基因變化不可以引起Ⅱ型糖尿病的發(fā)生。 肥胖 : 是較為重要的危險因素，是引起胰島素抵抗最常見的原因。與瘦者相比，肥胖者基礎(chǔ)及24小時胰島素分泌速率顯著升高3～4倍。與正常人相比，某些肥胖者胰島素分泌量升高了5～8倍，每24小時胰島素分泌量為5

23、00U。肥胖也存在著遺傳易感性。 脂肪組織主要堆積在腹部易感性高。在中國，一半的Ⅱ型糖尿病患者為肥胖者，西方國家80%為肥胖者。肥胖引起胰島素抵抗的原因現(xiàn)在還不十分清楚。 在Ⅱ型糖尿病治療時，飲食及運(yùn)動是非常重要的要素，因?yàn)檫@樣可以減輕體重、增加肌肉組織，這將使身體更為有效地利用胰島素，以降低血糖水平，有利于病情控制。,★ 其他類型糖尿病雖然這些不同類型的糖尿病多多少少有一些差別，但是它們有一個共同的特點(diǎn)，這就是人體利用葡萄糖的能

24、力缺失或者下降，從而導(dǎo)致血糖的升高。長期的高血糖可以引起人體多種組織損傷，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的形成。這些糖尿病并發(fā)癥有：,其他特殊類型的糖尿病,按病因和發(fā)病機(jī)制分為8種亞型所有繼發(fā)性糖尿病已經(jīng)明確病因的類型MODY—不同染色體基因位點(diǎn)出現(xiàn)異常特點(diǎn)：發(fā)病年齡＜25Y；有3代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；無酮癥傾向、 5年內(nèi)不需胰島素治療,糖尿病的分型,其他特殊類型 （1）β細(xì)胞功能基因缺陷  （2）胰島

25、素作用的基因異常   （3）胰腺外分泌疾病   （4）內(nèi)分泌疾病  （5）藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 （6）感染    （7）非常罕見的免疫介導(dǎo)的糖尿病  （8）其他可能與糖尿病有關(guān)的遺傳綜合征,★ 妊娠糖尿病 妊娠糖尿病是指，在既往無糖尿病史的婦女中，于妊娠期間發(fā)生了糖尿病。在美國，每年有13.5萬例新發(fā)生的妊娠糖

26、尿病。作為典型的妊娠糖尿病，當(dāng)婦女完成分娩后，糖尿病就會自行好轉(zhuǎn)。但研究發(fā)現(xiàn)，在分娩后的15年內(nèi)，40%的妊娠糖尿病患者將發(fā)展成為Ⅱ型糖尿病。所有懷孕婦女在妊娠第24周及第28周時，需要進(jìn)行檢查以除外妊娠糖尿病。,妊娠期糖尿?。℅DM）,在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有任何程度葡萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，無論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也無論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。 妊娠結(jié)束6周后復(fù)查血糖，再分類,危險因素

27、遺傳：妊娠糖尿病發(fā)病同樣有家族性。肥胖：肥胖可以導(dǎo)致胰島素抵抗。種族：與白種人及亞洲人比較，美洲西班牙人、土著美洲人以及非洲--美洲人發(fā)生妊娠糖尿病的危險性大大升高，因?yàn)檫@些種族人群更容易發(fā)生肥胖。,病因　　激素：孕婦會產(chǎn)生多種嬰兒生長發(fā)育必需的激素，這些激素有可能影響母體對胰島素的敏感性，而使母親發(fā)生胰島素抵抗。所有的懷孕婦女都會有不同程度的胰島素抵抗， 胰島素抵抗導(dǎo)致妊娠糖尿病的發(fā)生通常將會是在妊娠的第24周左右。故這個時期

28、需要對妊娠婦女進(jìn)行檢查的原因。　　遺傳：因?yàn)槿焉锾悄虿〖阿蛐吞悄虿【鶗l(fā)生胰島素抵抗，因此研究人員認(rèn)為此兩種疾病有相同的遺傳背景。,妊娠糖尿病,妊娠糖尿病的特點(diǎn) （1）原本沒有糖尿病 （2）妊娠時發(fā)生葡萄糖耐受性異常 （3）多發(fā)于妊娠中后期 （4）分娩后大多恢復(fù)正常,自然病程,,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致殘死亡,,血 管 損 害,IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量異常IGR：血糖調(diào)節(jié)受損,1

29、型糖尿病,1型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段第1期——遺傳學(xué)易感性 HLA系統(tǒng)多態(tài)性第2期——啟動自身免疫反應(yīng) 病毒感染第3期——免疫學(xué)異常 ICA、IAA、GAD65第4期——進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第5期——臨床糖尿病第6期——病后數(shù)年，臨床表現(xiàn)明顯,2型糖尿病,2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展可分為4個階段 （1)遺傳易感性及環(huán)境因素 （2)胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷 （3) 糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受損（IF

30、G） （4)臨床糖尿病,2 型糖尿病自然病程,胰島素抵抗是指機(jī)體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。,生 理 性 胰 島 素 分 泌,,,,,2pm,,,,,,,,,,,,,基礎(chǔ)部分,胰島素分泌速率pmol/min,不進(jìn)餐時有基礎(chǔ)的胰島素分泌,進(jìn)餐時胰島素快速分泌，達(dá)峰高且快,6am,10am,6pm,10pm,2am,6am,800,700,600,500,400,300,200,100,,,,

31、正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,第一時相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映?細(xì)胞儲存顆粒中胰島素的分泌,第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌,,,,,,,,,,,時間,,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200

32、,胰島素分泌 (pmol/min),正常2型糖尿病,,,,,胰島素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,,,,,,,,,,,,,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,,,,,,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時間,病理生理,糖代謝肝、肌肉和脂肪組織的利用減少肝糖輸出增多脂肪代謝合成減少、脂蛋白酯酶活性低下胰島素極度缺乏時，脂肪動員增加—酮癥蛋白質(zhì)代謝

33、 負(fù)氮平衡,高血糖,,糖尿病的高危人群,1、肥胖或超重2、腰圍較大的人  男性≥90cm  女性≥80cm 3、長年缺乏運(yùn)動者 4、有巨大兒 (出生體重超過4kg)生產(chǎn)史的婦女 5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一級親屬 6、有高血壓   BP≥140/90mmHg7、高血脂、脂肪肝8、生活緊張勞累，飲食和運(yùn)動無法規(guī)律進(jìn)行者,一、代謝紊亂表現(xiàn)： 1、多尿： 高血糖 高

34、尿糖 滲透性利尿 多尿 2、多飲： 多尿 脫水 高滲 口渴 多飲 3、多食： 高尿糖排出 機(jī)體缺能量 饑餓感明顯 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 機(jī)體缺能量 結(jié)構(gòu) 蛋白質(zhì)消耗 消瘦,,,,,,,,,,,,,,,二、伴發(fā)病癥表現(xiàn)： 1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn) 2、部分病人可以腦梗塞、糖尿病足為初發(fā)癥狀 3、婦女可有月經(jīng)紊

35、亂 4、兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢、,高血糖相關(guān)表現(xiàn),糖尿病的臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn)   餐前低血糖（出汗、心慌、煩躁頭暈，進(jìn)食甜食或甜飲料可迅速緩解），此表現(xiàn)可在糖尿病確診前10～20年即已存在。,反應(yīng)性低血糖？,,,,,,胰島素,,時間,血糖,,,,1,3,2,急慢性并發(fā)癥表現(xiàn),一、急性并發(fā)癥： 1、糖尿病酮癥酸中毒： 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷

36、 5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌尿道感染等；二、慢性并發(fā)癥包括： 1、大血管并發(fā)癥、 2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜） 3、神經(jīng)并發(fā)癥 4、眼部其他病變 5、糖尿病足 6、其他：如皮膚血管擴(kuò)張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎,糖尿病慢性并發(fā)癥,,,,,,,,腦血管病,白內(nèi)障、眼底改變,口腔念珠菌病,結(jié)核,冠心病,皮膚黃色瘤,肝臟脂肪沉積,體位性高/低血壓,慢性腎臟疾病,腹瀉,陽痿

37、、陰道炎等,胰島素性脂肪萎縮或肥大,夏科關(guān)節(jié),脂肪漸進(jìn)性壞死,神經(jīng)性潰瘍,腱反射消失,骨病,,,,,,,,,,,,,,,,,,大血管病變,主動脈冠狀動脈腦動脈腎動脈肢體外周動脈,微血管病變,微血管是指微小動脈和微小靜脈之間管脈直徑在100um以下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織,1、糖尿病心肌病變----特有：糖尿病微血管病變可以減少心肌供血，

38、影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變；表現(xiàn)：心力衰竭，或無癥狀的左心室收縮功能異常2、糖尿病大血管病變：與非糖尿病者表現(xiàn)一致心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常見糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高下肢動脈病變，可出現(xiàn)典型的間歇性跛行癥狀,糖尿病心血管病變,3、糖尿病心臟神經(jīng)病變： 早期：迷走神經(jīng)損害，引起心動過速； 后期：交感神經(jīng)也受損，形成類無神經(jīng) 調(diào)節(jié)心臟，表現(xiàn)為無痛性心梗、嚴(yán)重心 律

39、失常、心源性休克、急性心衰等；,,神經(jīng)病變,機(jī)制主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多所致。,包括： 1、周圍神經(jīng)病變： 對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變） 不對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱單側(cè)性神經(jīng)病變） 神經(jīng)根病變 2、顱神經(jīng)病變 3、自主神經(jīng)病變（自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變） 4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓軟化癥）,糖尿病神經(jīng)病變,,糖尿病腎臟病變包括：1、糖尿病特有病變：

40、 （1）糖尿病性腎小球硬化癥： （結(jié)節(jié)性－特異性最高、彌漫性、滲出性） （2）糖尿病性腎小管腎病2、非糖尿病特有病變： （1）糖尿病腎動脈硬化癥 （2）腎臟感染（腎盂腎炎、壞死性乳頭炎）,糖尿病腎臟病,1期：血流動力學(xué)改變2期：結(jié)構(gòu)改變3期：早期腎病（微量白蛋白尿） 尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min4期：臨床腎病UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5

41、g/24h;可有腎功能減退5期：尿毒癥,微血管病變——糖尿病腎病,眼部病變——糖尿病性視網(wǎng)膜病變,背景性視網(wǎng)膜病變1期：微血管瘤 出血2期：微血管瘤 出血并硬性滲出3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變 4期：新生血管形成，玻璃體出血5期：機(jī)化物增生6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明,,,微動脈瘤伴滲出物及靜脈擴(kuò)張,,眼底片狀出血,新生血管形成,,出血機(jī)化,視網(wǎng)膜剝離,,,眼的其他病變,白內(nèi)障青光眼屈光改變,

42、糖尿病眼病包括： 糖尿病性白內(nèi)障、虹膜睫狀體炎、青光眼、視神經(jīng)病變、眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹 糖尿病性視網(wǎng)膜病變：--最常見、危害最大、最有特殊性；,糖尿病眼病,下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和/或深層組織破壞定義為糖尿病足。,糖尿病足,,皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼、肢端感覺異常： 包括刺痛、灼痛、麻木，感覺遲鈍或喪失肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮、可出現(xiàn)足部骨骼變

43、形及Charcot 關(guān)節(jié)、肢端動脈搏動減弱或消失，反射遲鈍或消失、肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽,糖尿病足臨床表現(xiàn),糖尿病足的Wagner分級法,0期：高危險足，無潰瘍。1期：淺表潰瘍，無感染。2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有 膿腫或骨的感染。3期：深部潰瘍，伴骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并神經(jīng)病變。5期：全足壞疽。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

44、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿毒癥,失明,下肢血管,心、腦血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,糖尿病與牙齒病變,糖尿病與癰,糖尿病合并肝膿腫,糖尿病合并皮膚脂肪瘤,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿糖測定 血糖測定 是診斷DM重要依據(jù)，氧化酶法 靜脈血漿測定：3.9～6.0mmol/L 便攜式血糖儀,實(shí)驗(yàn)室檢查 尿糖測定 尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的線索，也是判定糖尿病療效的參考指標(biāo)。 正常情

45、況下尿糖應(yīng)陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽性也不能診斷為糖尿病。,尿糖假陽性,大量維生素C水楊酸鹽青霉素丙磺舒,某些人可呈生理性尿糖陽性，如一些老年人、妊娠狀態(tài)等。 尿微量白蛋白測定:UAG>20ug/min分為異常;UAG20~200ug/min分為早期糖尿病腎病;UAG>200 ug/min分為為臨床糖尿病腎病;,血糖測定: 可取靜脈血漿或毛細(xì)血管全血或靜脈全血來檢查。 1、FPG（

46、空腹血糖） :3.9~5.6mmol/L 。應(yīng)早晨8點(diǎn)前抽血檢測。 2、2hPG（餐后2小時血糖）:當(dāng)日應(yīng)和平常一樣進(jìn)食和用藥。 3、隨機(jī)血糖:一天中任合時間均可檢測。 單次血糖  可以查靜脈血漿、毛細(xì)血管混合全血（指血）。監(jiān)測點(diǎn)——8個  包括三餐前、三餐后2小時、睡前、凌晨3:00點(diǎn)，不同點(diǎn)的血糖的檢測能都提供很好的監(jiān)測治療效果和調(diào)整用藥的依據(jù)。,葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT（口服糖

47、耐量試驗(yàn)）IVGTT（靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)）糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白 HbA1C：可反映取血前8～12周血糖的總水平，約3～6%；FA（果糖胺）正常1.7～2.8mmol/L，近2～3周血糖水平,實(shí)驗(yàn)室檢查,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。,（1）空腹(10～14 h)過夜 （2）晨起(6:00~8:00)采集空腹血樣 （3）75 克葡萄糖溶解于250～300ml水中口服（5分鐘內(nèi)），也可采用50%葡萄糖高糖溶液1

48、50ml，加入100～150ml白水稀釋。 （4）半小時，1小時，2小時，3小時分別采集血樣。,OGTT試驗(yàn)注意事項：,（1）實(shí)驗(yàn)前3天每日主食不少于150g~3兩； （2）試驗(yàn)前空腹10～14小時不宜過長或過短； （3）空腹血糖應(yīng)于早6～8點(diǎn)抽取同時開始服糖； （4）在等待抽血同時勿隨意走動吸煙、喝茶或情緒激動； （5）抽血后立即測定； （6）抽出的血如不能立即測定應(yīng)放在4～8℃冰箱中冷藏。,饅頭餐試驗(yàn): 1

49、00克面粉制作的饅頭相當(dāng)于75克葡萄糖.不習(xí)慣吃饅頭的,等量的米飯也可以.,糖化血紅蛋白測定目前主要測定HbA1c，因紅細(xì)胞在血環(huán)中的壽命約為120天，故HBA1c可反映當(dāng)前1~3個月(2個月)血糖總體水平。,正常:3~6%，不同實(shí)驗(yàn)室有異。一般認(rèn)為: 8%為控制不良.我們一般控制在7.0％以下 該項檢查為糖尿病近期病情控制好壞最有效和最可靠的指標(biāo)。,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病及其他類型高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) (W

50、HO專家委員會報告,1999年),血糖濃度(mmol/L) 靜脈血漿 靜脈全血 毛細(xì)血管全血 糖尿病 空腹 ≥7.0 ≥6.1 ≥6.1 和(或) 服糖后2小時 ≥11.1 ≥10.0 ≥11.1

51、 糖耐量減低(IGT) 空腹(如有檢測) ＜7.0 ＜6.1 ＜6.1 和服糖后2小時 7.8～11.0 6.7～9.9 7.8～11.0 空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG) 空腹 6.1～6.9 5.6～6.0 5.6～6.0 服糖后2小時 ＜7.8

52、 ＜6.7 ＜7.8,,,,糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn),,確診為糖尿病的條件,1、具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l。2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。 3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l糖耐量實(shí)驗(yàn)2小時血糖≥11.1mmol/l者

53、可以確診為糖尿病。,中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo),1、毛細(xì)血管血糖（mmol/L） 空腹4.4～7.0；非空腹10.0 2、糖化血紅蛋白（%）＜ 7.03、血壓（mmHg） ＜ 140/804、總膽固醇（mmol/L） ＜ 4.5 5、高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）

54、 男性 ＞1.0 女性 ＜ 1.3,6、三酰甘油（mmol/L） ＜ 1.77、低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 未合并

55、冠心?。?2.6 ；合并冠心病＜ 1.8 8、體質(zhì)指數(shù)（Kg/m2） ＜ 24.09、尿白蛋白/肌酐比值[mg/mmoL/(mg/g)] 男性＜ 2.5(22.0)

56、 女性＜ 3.5(31.0) 10、尿白蛋白排泄率[μg/min/(mg/d)]＜20(30.0) 11、主動有氧活動(min/周) ≥150.0,中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo),血漿胰島素、C-肽測定

57、 血漿胰島素 正常空腹基礎(chǔ)5～20mU/L C肽 正常為400pmol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,血漿胰島素和C-肽測定 1、血胰島素水平測定對評價胰島細(xì)胞功能有重要意義。 2、C-肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放，由于C-肽不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反應(yīng)B細(xì)胞功能。,胰島素釋放試驗(yàn):口服100克葡萄糖,于0分、30分、60分、120分和180分鐘采血測胰島素.,正常人空腹

58、胰島素水平為: 5~20mU/L； 口服葡萄糖刺激后應(yīng)增加5~20倍,高峰在30~60分鐘， C-肽水平升高5~6倍。糖尿病人早期是高峰延遲： 隨著病程的延長,大多數(shù)2型糖尿病人胰島儲備功能差。,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,,,,,,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時間,糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查,血生化指標(biāo) 血清電解質(zhì)、肝腎功能，血脂全項（包括甘油三酯，膽固醇，LDL-C，HDL-C）、尿

59、常規(guī)、尿糖、尿酮體、尿蛋白、尿紅細(xì)胞和白細(xì)胞等心臟彩超、心電圖、血管彩超 ： 腎動脈、頸動脈、下肢動靜脈等,糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查,8小時微量白蛋白  留取晚10點(diǎn)～早6點(diǎn)的全部尿,24小時尿蛋白,,,,,6.1,7.0,7.8,11.1,,FPG,2HPG,,,,DM,正常,IFG,IGT,,血糖從正常－不正常的進(jìn)展,鑒別診斷,,,,其他原因所致的尿糖陽性,應(yīng)激,其他,1.腎性糖尿 血糖及OGTT正常 2.甲

60、亢和胃空腸吻合術(shù)后 FPG和餐后2小時 血糖正常3.急性應(yīng)激 有應(yīng)激史,應(yīng)激過后可恢復(fù)正常。4.彌漫性肝病患者，F(xiàn)PG偏低，餐后2小時 血糖正?；虻陀谡?。,鑒別診斷,藥物對糖耐量的影響 利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿斯匹林，吲哚美辛片，三環(huán)類抗抑郁藥抑制胰島素釋放。繼發(fā)性糖尿病肢端肥大癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等因分泌生長激素，皮質(zhì)醇，拮抗胰島素。,糖尿病的治療,原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措

61、施個體化。治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車”飲食、運(yùn)動、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測。,一、糖尿病的治療原則,1、全面控制2、綜合治療3、長期控制,（一）全面控制,1、控制血糖FBG ≤ 6.1mmol/L, P2hBG≤8.1mmol/L HbA1c≤6.5%2、控制血壓 BP≤130/80mmHg；有蛋白尿，BP≤125/75mmHg

62、3、調(diào)脂治療 總膽固醇（mmol/L） 1.1 甘油三脂 <1.54、抗凝、抗血小板、并發(fā)癥處理等,（二）綜合治療,綜合治療-五駕馬車，持之以恒手段： 1 、糖尿病教育是前提 2 、合理的飲食計劃 3、 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動 4、 藥物治療是重要的輔助手段 5、 血糖監(jiān)測是理想控制的重要保證,,,,,,基礎(chǔ),糖尿病教育,糖尿病的自然進(jìn)程、表現(xiàn)、危害、如何

63、預(yù)防并發(fā)癥個體化的治療目標(biāo)；個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃；規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方；飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)；自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測，測定結(jié)果的意義和相應(yīng)干預(yù)措施；自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧；口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧；當(dāng)發(fā)生特殊情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施；糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護(hù)。,飲食治療的好處,1、降低高血糖 2、減肥

64、 3、預(yù)防和治療并發(fā)癥 4、改善整體健康水平,飲食治療的原則,1、熱能要量化：根據(jù)體重、肥胖程度、勞動強(qiáng)度計算出總熱量；2、搭配合理化：碳水化合物60%；脂肪25%；蛋白質(zhì)15%。3、飲食均衡化：食物品種多樣化，全面獲得營養(yǎng)、四大類食品不可缺： 谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類、粗細(xì)糧搭配，葷素食搭配、勿挑食，勿偏食。主食碳水化合物，是能量最經(jīng)濟(jì)、最主要的來源為腦、骨骼肌和心肌活動提供能量占全天總熱量

65、的50%～60%。,當(dāng)糖尿病患者食用主食太少，甚至不吃糧食，咋看似乎有利于降低血糖，其實(shí)不然。原因在于當(dāng)少吃糧食甚至不吃糧食時，血糖是要降低，但是，為了維持重要器官如腦的能量來源，人體需要通過一些代謝調(diào)節(jié)來升高血糖，以保證血糖的穩(wěn)定和腦的葡萄糖供應(yīng)。這樣代謝調(diào)節(jié)的結(jié)果反而是血糖不斷升高。加之糖尿病患者的胰島素水平和功能存在缺陷，不能使代謝調(diào)節(jié)變化后升高的血糖降下來，所以血糖可能升得更快。,碳水化合物的種類,面食、大米和五谷雜糧糖類、葡

66、萄糖、白沙糖、水果糖等水果類：蘋果、梨、桃、桔子等部分的蔬菜：豆類菜、淀粉類菜,限制脂肪,1、過多攝入脂肪會產(chǎn)生過多的能量；2、與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)；3、使血糖升高；4、占全日總熱量的25%～30%； 膽固醇控制在每日300毫克以下 。,脂肪的種類,植物油動物油動物內(nèi)臟肥肉動物的皮類：豬皮、雞皮、鴨皮、魚皮干果類：花生、瓜子、核桃仁,蛋白質(zhì)適量,蛋白質(zhì)是生命和機(jī)體的物質(zhì)基礎(chǔ)；對人體的生長發(fā)育，組織的修

67、復(fù)，細(xì)胞的更新起著主要作用；占全日總熱量的15%～20%。,蛋白質(zhì)的種類,蛋類：雞蛋、鴨蛋奶類：牛奶、酸奶、奶粉魚蝦類：鯉魚、草魚、蝦、蟹部分瘦肉黃豆類：豆腐、豆?jié){,食纖維又稱為多渣飲食降糖、降脂、潤腸和解毒作用每日需攝入纖維素27g～40g主要從粗糧、蔬菜及菌藻類中攝取,膳食纖維適量,礦物質(zhì)豐富,又稱微量元素,占體重的0.1%左右如鋅、鎂、鈣、磷等維持人體的正常生理功能鋅來源于動物性食物及谷類的麩糖中鉻從飲水和

68、食物中攝取鎂主要從食物中攝取，如花生、肉、蛋類,鉻,鋅,鈣,維生素豐富,B族維生素，維生素C和維生素E對人體有很好的保護(hù)作用對神經(jīng)系統(tǒng)有重要的營養(yǎng)作用主要從水果和蔬菜中攝取,A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當(dāng)水果,飲食控制——三步曲,第一步確立每日飲食總熱量 計算標(biāo)準(zhǔn)體重 理想體重（kg）=身高（cm）－105 計算每日所需食物總熱量食物總熱量（