糖尿病低血糖的防治醫(yī)學(xué)ppt

1、心率控制在心衰治療中的地位心衰患者5年生存預(yù)后差于腫瘤EurJHeartFail.20013:315–22隨訪時(shí)間（月）06121824303642485460累積生存率隨訪時(shí)間（月）女性男性乳腺癌心梗腸癌卵巢癌心衰腸癌膀胱癌心梗前列腺癌06121824303642485460心衰回顧性分析，在蘇格蘭醫(yī)院初診16224例男性14842例女性入院患者，隨訪5年冠心病死亡率降低心衰發(fā)病率增加男女550500450400350死亡人數(shù)（100

2、0人）79808590950006心衰人數(shù)（1000人）年份798085909500066005003004000700200100冠心病患者死亡率出院后心力衰竭發(fā)生率UnitedStates:19792006Circulation.2010Feb23121(7):e46e215英國(guó)國(guó)家心血管預(yù)后研究所(NIC)心衰審計(jì)報(bào)告2011：www.ucl.ac.uknicnichfannualrept10112010年3月至2011年4月間入

3、選的36504例心衰患者隨訪調(diào)查06012018024030036010090807060RASIβ受體阻滯劑RAS抑制劑（RASI）未經(jīng)藥物治療心力衰竭出院后1年總體死亡率高達(dá)33%標(biāo)準(zhǔn)治療下死亡率風(fēng)險(xiǎn)接近30%心衰患者生活質(zhì)量差Heart200287:235–241n=205充血性心力衰竭患者應(yīng)用SF36問(wèn)卷（36項(xiàng)簡(jiǎn)化健康調(diào)查問(wèn)卷，最常用的心衰生活質(zhì)量問(wèn)卷之一，評(píng)分越低生活質(zhì)量越差）進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估充血性心力衰竭重度抑郁透析肝炎正

4、常人群充血性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)功能及體力活動(dòng)限制顯著下降，甚至低于透析、病毒性肝炎、重度抑郁患者SF36量表評(píng)估內(nèi)容：PF：軀體活動(dòng)RP：軀體活動(dòng)受限導(dǎo)致的角色限制BP：身體疼痛GH：一般情況VT：活力SF：社交活動(dòng)RE：情感問(wèn)題導(dǎo)致的角色限制MH：心理健康PFRPBPGHVTSFREMHSF36分?jǐn)?shù)(%)常規(guī)治療對(duì)生活質(zhì)量的改善有限PharmacoepidemiolDrugSaf.200716:152159入選9項(xiàng)RCT，n=1954，

5、慢性心衰患者10.500.51β受體阻滯劑更佳安慰劑更佳Meta分析顯示:β受體阻滯劑未顯著改善心衰患者生活質(zhì)量β受體阻滯劑的局限性多數(shù)患者不能達(dá)到β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量：真實(shí)世界近80%患者未能達(dá)到目標(biāo)劑量(RECOIRECOIIESCHFPilot)，原因包括絕對(duì)相對(duì)禁忌癥、病情反復(fù)、藥物副作用等加量過(guò)程反復(fù)且出現(xiàn)不良反應(yīng)處理相對(duì)棘手（HFSA指南2010）：如果在增加劑量的過(guò)程中出現(xiàn)不耐受的情況，需要調(diào)整血管擴(kuò)張劑及利尿劑用量。有

6、的患者需要延長(zhǎng)加量時(shí)長(zhǎng)，有的甚至需要減少β受體用量甚至停用古代中醫(yī)通過(guò)脈診最早發(fā)現(xiàn)心率加快與疾病的關(guān)系數(shù)脈，去來(lái)促急。（即一呼一吸間脈搏次數(shù)加快）——《脈經(jīng)》中醫(yī)認(rèn)為脈搏加快（數(shù)脈）可見(jiàn)于發(fā)熱性疾病、各種貧血、急性心肌梗塞、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。在各種心臟病心功能受損情況下，長(zhǎng)期持續(xù)的數(shù)脈，可發(fā)生心力衰竭春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期記載的脈診靜息心率加快：心血管事件預(yù)示因子(Marker)危險(xiǎn)因素(Riskfact)流行病學(xué)關(guān)系：心率增加和心衰、冠心病事件

7、相關(guān)？幅度關(guān)系：心率增加幅度和心衰、冠心病事件及嚴(yán)重程度成比例？一致性：不同種族，年齡等人群結(jié)果是否一致？獨(dú)立性：排除其他干擾因素后相關(guān)性是否存在？預(yù)測(cè)性：是否可以預(yù)測(cè)人群事件風(fēng)險(xiǎn)？機(jī)理：病理生理機(jī)理是否能解釋?zhuān)扛深A(yù)治療是否能降低事件？modifiedfromChatterjeeKetalCardiology.Vol2.PhiladelphiaPa:JBLippincott1991AdaptedfromAboyansVetal.JCli

8、nEpidemiol.200659:547558.上述文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間跨越25年，總共超過(guò)155000例患者，隨訪8~36年靜息心率加快預(yù)示心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加:流行病學(xué)證據(jù)法國(guó)隊(duì)列研究（TheFrenchcohtstudy，n=19386)BeosAetal.Hypertension.199933:4452.男性:全因死亡(n=12123)女性:全因死亡(n=7263)生存概率隨訪(年)13579111315171921P(Cox)=0.0

9、001生存概率隨訪(年)P(Cox)=0.0001靜息心率增快與男性女性總死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)TheFrenchcohtstudy(n=19386)BeosAetal.Hypertension.199933:4452.Men:allcausemtality(n=12123)Women:allcausemtality(n=7263)SurvivalprobabilityFollowup(years)13579111315171921

10、P(Cox)=0.0001SurvivalprobabilityFollowup(years)P(Cox)=0.0001RestingheartrateindependentlypredictstotalCVmtalityinmenwomenOkamuraTetal.AmHeartJ.2004147:10241032.BeosAetal.Hypertension.199933:4452.法國(guó)男性心血管死亡生存曲線(n=12123)710

11、1521隨訪(年)1.000.950.850.8011719131313530.90P(Cox)=0.0001生存概率日本男性累積心血管事件發(fā)生率(n=3856)Q1Q2Q3Q460bpm6065bpm6673bpm78bpm05101520人年0累積生存率RestingheartrateindependentlypredictsmtalityinWesternAsianpopulationsOkamuraTetal.AmHeartJ.

12、2004147:10241032.BeosAetal.Hypertension.199933:4452.SurvivalprobabilitycurvesfCVmtalityinFrenchmen(n=12123)101521Followup(years)1.000.950.850.8011719131313530.90P(Cox)=0.0001SurvivalprobabilityCumulativesurvivalratesduet

13、ocardiaceventsinJapanesemen(n=3856)Q1Q2Q3Q460bpm6065bpm6673bpm78bpm05101520Personyears0Cumulativesurvivalrate靜息心率加快與不同種族人群的死亡正相關(guān)1.SetakisEetal.EHJ.200728(Abs):778.2.TheobaldHetal.ActaCard.200762:275279.3.CacciateFetal.Ex

14、pAgingRes.200733:127144.4.MacfarlanePWetal.JElectrocard.200740:101109.5.ReilJCetal.EHJ.200728(Abs):246.6.ShalnovaSAetal.EHJ.200728(Abs):778.7.AboyansVetal.EHJ.200728(Abs):356.8.MeauDetal.EHJ.200728(Abs):68.9.GehaRetal.EH

15、J.200728(Abs):68.10.MontalescotGetal.EHJ.200728:14091417.11.KjekshusJK.EHJ.200728(Abs):16.12.ChoncolMetal.AmJNephrol.200727:714.13.MehtaRJ.JACC.200799:793796.14.StettlerCetal.Diabetologia.200750:186194.GPResearchDatabase

16、1WOSCOPS4iSEARCHstudy5PostCABG7RICOsurvey8FASTMIregistry9OPERAregistry10MetaanalysisofBBtrials11Chronicrenalinsufficiency12GUSTOI&II13Switzerlstudy14研究人群隨訪心率（HR）、總死亡率及心血管死亡率256026一般人群6個(gè)月6595例高血脂4.9年21050例高血壓1年10221個(gè)月703例

17、急性心肌梗死后1年3059例急性心肌梗死后6個(gè)月2151例急性心肌梗死后1年22618例慢性心衰658個(gè)月485例慢性腎功能不全20個(gè)月761例STEMI休克1個(gè)月523例糖尿病23個(gè)月HR和心率降低=全因死亡的危險(xiǎn)因素HR=預(yù)測(cè)主要終點(diǎn)事件HR=微量蛋白尿的預(yù)測(cè)因素HR=CABG、MI和腦卒中的預(yù)示因素HR=死亡的危險(xiǎn)因素HR=死亡的危險(xiǎn)因素β受體阻滯劑作用=心率降低介導(dǎo)HR=死亡的危險(xiǎn)因素心率降低=降低死亡率HR=心源性猝死的危險(xiǎn)因

18、素HR=死亡的危險(xiǎn)因素HR=死亡的危險(xiǎn)因素總共涉及330000例患者隨訪≤5年左室功能障礙靜息心率加快是多種心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子:臨床數(shù)據(jù)靜息心率：全因死亡率及心血管死亡主要心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（一般人群及特定疾病人群）504030201000612182430月≥87bpm80to87bpm75to80bpm72to75bpm70to72bpmP0.0001安慰劑組心血管死亡心衰住院的患者比例心率每加快1bpm，風(fēng)險(xiǎn)增

19、加3%心率每加快5bpm，風(fēng)險(xiǎn)增加16%Lancet.2010376:886894.HeartrateisapredictofCVdeathhospitalizationsfHF504030201000612182430Months≥87bpm80to87bpm75to80bpm72to75bpm70to72bpmP0.0001Patientswithprimarycompositeendpointintheplacebogroup(%

20、)Riskincreasesby3%per1bpmincreaseby16%per5bpmincreaseBhmMetal.Lancet.2010376:886894.心率加快是心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(%)SHIFT研究，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，竇性心律，EF≤35%，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月，主要終點(diǎn)事件為心血管死亡及心衰入院JAmCollCardiol.200750:823830.心血管疾病患者的靜息心率

21、KimFoxJeffreyS.BerA.JohnCammNicolasDanchinRobertoFerrariJosL.LopezSendonPhilippeGabrielStegJeanClaudeTardifLuigiTavazziMichalTenderaftheHeartRateWkingGroup“目前數(shù)據(jù)表明，心率是心血管死亡的危險(xiǎn)因素，獨(dú)立于目前已經(jīng)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，提示優(yōu)化心率管理有潛在獲益”…“這些數(shù)據(jù)表明，未來(lái)心血管

22、指南應(yīng)重視心率的預(yù)后價(jià)值及心率調(diào)控”…學(xué)術(shù)前沿CIBISII研究:奠定β受體阻滯劑CHF減慢心率治療的基礎(chǔ)n=2647NYHAIII~IV級(jí)、LVEF≤35%的心衰患者，隨機(jī)分為比索洛爾(起始1.25mgd，逐漸加量至10mgd）及安慰劑治療，平均隨訪1.3年Lancet1999353:9–13CIBISII研究事后分析，分析比索洛爾或安慰劑治療2個(gè)月后與基線心率的變化值，和預(yù)后的關(guān)系Circulation.2001103:142814

23、33.β受體阻滯劑改善預(yù)后與心率減慢幅度相關(guān)與種類(lèi)無(wú)關(guān)181614121086420246810100806040200204060XAMOTEROL美托洛爾PROFILEPROMISEVHeFT(HDZISDN)SOLVDCONSENSUSANZVHeFT(prazosin)USCARVEDILOL卡維地洛BHAT普洛萘爾CIBIS比索洛爾NTIMOLOL替米洛爾MOCHA卡維地洛GESICA死亡率變化(%)心率變化(bpm)Kjek

24、shusJKetal.EurHeartJ.19991(supplH):H64H69.臨床心力衰竭隨機(jī)對(duì)照匯總——Meta分析，入選23項(xiàng)β受體阻滯劑研究，19209例心衰患者M(jìn)cAlisteretalAnnInternMed2009150:784794心衰患者HR每降低5bpm，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%而與β受體阻滯劑使用的劑量無(wú)關(guān)β受體阻滯劑改善預(yù)后與心率降低幅度有關(guān)與BB劑量無(wú)關(guān)Metaregressionconfirmedthattre

25、atmentrelatedheartratereductionwasstatisticallysignificantlyassociatedwiththemagnitudeoftheblockersurvivalbenefit(PfWaldtest0.01)(Table2Figure4).Theassociationbetweenheartratereductionthebenefitsofbetablockadewerealsocon

26、firmedbyusingheartratereductionasalinearvariableinmetaregression(P0.006).Metaregressionrevealedthatfevery5beatsminreductioninheartratewithbetablockertreatmenttherelativeriskfdeathdecreasedby18%(CI6%to29%).P0.006β受體阻滯劑治療C

27、HF：心率降低幅度與LVEF改善成正比AmJCardiol.2008101:865Meta分析，入選26項(xiàng)研究，n=3389，心力衰竭患者，分析應(yīng)用beta受體心率降低幅度與LVEF變化的關(guān)系P0.001應(yīng)用β受體阻滯劑治療慢性心率衰竭患者的META分析HR心衰患者心率60bpm事件率最低JAmCollCardiol201259:1785–95n=7599心衰患者NYHAII~IV級(jí)隨機(jī)分為ARB或安慰劑兩組隨訪38個(gè)月M研究事后分析（

28、2012）thecompositeoutcomeofCVdeathWHFH全因死亡心血管死亡心衰惡化入院0.400.300.200.100.000.400.300.200.100.000612182430364206121824303642月月57–6470–7580–91事件概率事件概率logrankp=0.001logrankp0.001JGenPhysiol.2002120:113.關(guān)閉開(kāi)放抑制NaKIf通道特異性If通道阻滯劑伊

29、伐布雷定：?jiǎn)渭儨p慢心率0mV40mV70mV伊伐布雷定降低竇房結(jié)4期動(dòng)作電位自發(fā)除極曲線的斜率BrJPharmacol.1994May112(1):3742.伊伐布雷定單純減慢心率細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)竇房結(jié)細(xì)胞伊伐布雷定的額外獲益伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑的額外獲益機(jī)理聯(lián)合伊伐布雷定進(jìn)一步降低心源性死亡心衰入院風(fēng)險(xiǎn)18%0612182430隨訪時(shí)間（月）40302010018%累積發(fā)生率（%）安慰劑伊伐布雷定HR=0.8295%CI:0.75~

30、0.90p0.0001Months心率（bpm）SwedbergKetal.Lancet.2010onlineAugust29.隨訪時(shí)間（月）主要終點(diǎn)：心源性死亡心衰入院伊伐布雷定安慰劑心率（bpm）Lancet.2010Sep11376(9744):88694.n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70bpm，竇性心律，EF≤35%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月心衰死亡顯著降低26%Lancet

31、.2010Sep11376(9744):87585.全因死亡、心血管死亡均顯著降低17%基礎(chǔ)心率HR?75bpm組FavsivabradineFavsplacebo95%CIBhmMetal.ClinResCardiol.Online11May2012.7.00.9伊伐布雷定02468p0.0001LVESVImLm27.91.9p=0.002LVEDVI安慰劑EuropeanHeartJournal.20118月29日在線版超聲亞組L

32、ancet.2010Sep11376(9744):87585.n=6505，慢性心衰患者，竇性心率≥70bpm，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量024685.03.36.74.3CSSOSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰劑安慰劑KCCQ評(píng)分較基線變化p=0.018p0.001n=1944，使用KCCQ(堪薩斯城心肌病問(wèn)卷)在基線、4個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月時(shí)評(píng)估生活質(zhì)量EurHeart

33、J.2011Oct32(19):2395404.生活質(zhì)量亞組分析OSS:overallsummarysce——臨床合計(jì)評(píng)分生活質(zhì)量和社交狀況CSS:clinicalsummarysce——評(píng)價(jià)體力活動(dòng)受限和心衰癥狀50403020100≥75bpm7075bpm6065bpm6570bpm60bpm發(fā)生主要復(fù)合終點(diǎn)事件的患者比例(%)月0612182430第28天60bpm為心衰患者理想心率60bpm患者（n=1192）預(yù)后最佳事件率為

34、174%，95%CI：153~196伊伐布雷定組不同基線心率分層終點(diǎn)事件發(fā)生率比較數(shù)據(jù)不包括入組28天前出現(xiàn)主要復(fù)合終點(diǎn)事件的患者300早期聯(lián)合，更多獲益半量βB伊伐布雷定優(yōu)于全量β受體阻滯劑n=121，心衰患者，隨機(jī)給予卡維地洛單藥25mgbid伊伐布雷定單藥7.5mgbid或卡維地洛12.5mgbid與伊伐布雷定7.5mgbid聯(lián)合治療IntJCardiol.2011151(2):21824.CARVIVA研究NYHA分級(jí)至少改善1

35、級(jí)的患者數(shù)302010伊伐布雷定7.5mg卡維地洛12.5mg卡維地洛25mg伊伐布雷定7.5mgp0.001p0.030治療3個(gè)月后6分鐘步行走試驗(yàn)結(jié)果與基線相比變化率（%）2010p0.02p0.0140聯(lián)合伊伐布雷定優(yōu)化慢性心力衰竭治療隨訪人群心衰死亡率(%人年)SOLVD11991CIBISII21999SHIFT2010ACEIBBBBACEIsACEIs安慰劑組伊伐布雷定NEnglJMed.1991Aug1325(5):29

36、3302.Lancet1999353:9–13治療1年減少1例心血管死亡或入院的NNT為26伊伐布雷對(duì)各種心絞痛人群均具有確切的療效50%心衰患者病因?yàn)楣谛牟ardiology2009114:1161255項(xiàng)伊伐布雷定隨機(jī)研究匯總分析，n=2425，穩(wěn)定性心絞痛患者，伊伐布雷定治療3~4個(gè)月心絞痛發(fā)作降低比例（%）2012版歐洲心衰指南對(duì)伊伐布雷定的推薦心衰HFCAD高度特異性使得伊伐布雷定具有良好的安全性心衰治療的挑戰(zhàn)：高死亡風(fēng)險(xiǎn)和