糖尿病肆虐.防治刻不容緩

1、李顯文,遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科內(nèi)科學(xué)教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)委員中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)委員貴州省內(nèi)分泌暨糖尿病分會(huì)副主任委員貴州省骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病分會(huì)委員常務(wù)委員遵義勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)醫(yī)療鑒定專(zhuān)家貴州省內(nèi)分泌代謝病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專(zhuān)家《遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》編委《糖尿病之友》雜志編委,糖尿病肆虐全球糖尿病防治刻不容緩,遵義醫(yī)學(xué)院附院內(nèi)分泌科李顯文,流行病學(xué),注：*診斷標(biāo)準(zhǔn)為

2、空腹血漿血糖≥130mg/dl或（和）餐后2h≥200mg/dl或（和）OGTT曲線(xiàn)上3點(diǎn)超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)（0′125，30′190，60′180，120′140，180′125；其中30min或60min為1點(diǎn)；血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,2型糖尿病的流行病學(xué),4,2007～2008年進(jìn)行的全國(guó)性研究顯示：中國(guó)糖尿病患者達(dá)9千多萬(wàn),患病率（%）,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（億）,9420萬(wàn),

3、10.6%,8.8%,16.1%,14.9%,1.48億,Yang W et al。N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.,2010年進(jìn)行的全國(guó)性研究顯示：中國(guó)糖尿病患者達(dá)1.14億,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（億）,5.04.54.03.53.02.52.01.51.00.50,,,1.14億,4.93億,糖尿病患病率：11.6%,糖尿病前期患病率50.1%,JAMA. 2013，310:

4、948,,,我國(guó)DM患病率還會(huì)繼續(xù)增加,2007～2008年的調(diào)查： 20歲以上成年人1.482億（15.5%）處于糖尿病前期。 而2010的調(diào)查： 18歲以上成年人糖尿病前期達(dá)到4.93億（50.1%）。而且目前中國(guó)人生活方式不健康、肥胖患病率還在逐年增加。,2011—IDF報(bào)道,2,2011,,,,,,,,,1,3,4,5,6,,2030,億,IFF,NEW IDF DATA REVEALS DIABETES

5、EPIDEMIC CONTINUES TO ESCALATE.2011-09-13,,全球糖尿病患者已高達(dá)3.66億如果無(wú)所作為到2030年全球糖尿病患者將達(dá)到5.52億。,,,,,In 2011 ,health care spending on diabetes has reached 465 billion USD.（大約3萬(wàn)億人民幣）,沉重的負(fù)擔(dān)！,糖尿病,IFF,NEW IDF DATA REVEALS DIABETES E

6、PIDEMIC CONTINUES TO ESCALATE.2011-09-13,糖尿病,嚴(yán)重的危害！,In 2011, 4.6 million deaths are due to diabetes ，one person is dying from diabetes every seven seconds（4600000/31536000*--1/6.86）。,,,糖尿病患病率急劇升高，已經(jīng)被列為危害人類(lèi)健康與生命的第三大疾病。據(jù)17

7、年前我們調(diào)查、遵義市40歲以上人口患病率在6%以上。近期貴陽(yáng)市進(jìn)行的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，糖尿病患病率高于全國(guó)平均水平。很多患者不知道自己已經(jīng)患了糖尿病。隨著人們健康意識(shí)的增加，很多人主動(dòng)到醫(yī)院檢查有無(wú)糖尿病。,除了糖代謝異常、引起組織非酶促糖化，還繼發(fā)脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等代謝異常，還導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)增加，炎癥因子產(chǎn)生增加，激素平衡失調(diào)、免疫平衡失調(diào)等等，從而產(chǎn)生很多嚴(yán)重并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥是糖尿

8、病致殘和死亡的重要原因?？梢哉f(shuō)，糖尿病對(duì)患者從上到下、從里到外，都可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。如果沒(méi)有這樣多嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，糖尿病就不會(huì)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題了。,此外，糖尿病患者還容易發(fā)生各種感染，容易發(fā)生腫瘤、容易發(fā)生膽結(jié)石，牙周病等。 其他疾病患者合并糖尿病時(shí)，其疾病痊愈、恢復(fù)會(huì)受很大影響,糖尿病慢性并發(fā)癥的流行病學(xué),中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) ,2002,24:447-451.,14,目前糖尿病還不能治愈，但是能夠有效控制。如何有

9、效控制？——駕馭好五架馬車(chē),預(yù)防、治療急、慢性并發(fā)癥,糖尿病不能治愈，但是能夠通過(guò)有效的控制、使患者能過(guò)基本正常的生活和享受正常壽命。為達(dá)到這一目標(biāo)，必須堅(jiān)持正確的生活方式和正確有效的治療。在我們醫(yī)院就診的患者中，很多人病程已經(jīng)超過(guò)20年、長(zhǎng)的有超過(guò)40年的，現(xiàn)在控制得也還可以。糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理,糖尿病的管理,一、基本原則,18,二. 糖尿病教育的目標(biāo)和形式,目標(biāo)使患者及家屬充分認(rèn)識(shí)糖尿病掌握糖尿

10、病的自我管理能力形式大課堂式小組式個(gè)體化指導(dǎo),19,三. 教育管理的落實(shí),每個(gè)糖尿病管理單位一名糖尿病教育護(hù)士定期開(kāi)設(shè)教育課程糖尿病管理團(tuán)隊(duì)主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及其家屬其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師建立定期隨訪(fǎng)和評(píng)估系統(tǒng),20,四. 教育的內(nèi)容,五. 初診和隨診簡(jiǎn)要方案,初診,22,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（1）,

11、23,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（2）,24,糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（3）,25,制定初診治療方案,確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo)幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)告訴患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng),26,隨 診,查看患者血糖記錄手冊(cè)，分析化驗(yàn)結(jié)果討論飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況，詢(xún)問(wèn)藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療

12、方案對(duì)于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者、建議每年測(cè)定2次以上HbA1c；對(duì)于治療方案改變或血糖控制沒(méi)能達(dá)標(biāo)的患者，建議每季度至少測(cè)定1次HbA1c對(duì)于高血壓的患者每次隨訪(fǎng)都要測(cè)定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意降壓藥的副作用,27,臨床監(jiān)測(cè)方案,六. 血糖監(jiān)測(cè),29,血糖自我監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn),,30,當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先監(jiān)測(cè)空腹血糖在空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者，可檢測(cè)餐后血糖來(lái)指導(dǎo)針對(duì)餐后高血糖的治療,31,血糖自

13、我監(jiān)測(cè)方案,32,使用基礎(chǔ)胰島素的患者：監(jiān)測(cè)空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量 使用預(yù)混胰島素者：監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量 使用餐時(shí)胰島素者：監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量,使用胰島素治療者,33,七. 其他心血管病危險(xiǎn)因子的監(jiān)測(cè),血壓每次就診時(shí)自我監(jiān)測(cè)并定期記錄血脂每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、甘油

14、三酯及HDL-C）用調(diào)脂藥者定期評(píng)估,34,糖尿病患者監(jiān)測(cè)表,糖化血紅蛋白(HbA1c)：,葡萄糖超過(guò)正常后，會(huì)和機(jī)體、組織的蛋白質(zhì)、各種細(xì)胞成分結(jié)合，從而影響細(xì)胞、組織的功能、結(jié)構(gòu)，造成細(xì)胞、組織損傷，甚至功能衰竭——如糖尿病腎病最后發(fā)展為尿毒癥。糖化血紅蛋白的水平就可反映細(xì)胞、組織被葡萄糖糖化的情況、程度。 因此“糖化會(huì)損傷細(xì)胞、組織、器官”，它是我們判斷糖尿病患者是否會(huì)發(fā)生慢性并發(fā)癥的非常重要的指標(biāo),蛋白質(zhì)非酶促糖

15、化,,,,正常糖化血紅蛋白,高糖化血紅蛋白,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高糖化血紅蛋白,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HbA1c：4~6%,,,,,,,,,,,,,,,,HbA1c > 6%,,,,,,,,,由于紅細(xì)胞的壽命為4個(gè)月，半壽期即為2個(gè)月。 我們檢查糖化血紅蛋白水平一方面也可了解細(xì)胞、組織被葡萄糖糖化損傷的情況。 由

16、于它反映的是患者1～3個(gè)月患者平均血糖，所以目前認(rèn)為是糖尿病控制的金標(biāo)準(zhǔn)， 我們糖尿病專(zhuān)科的醫(yī)師看病人糖尿病控制好壞一定要看糖化血紅蛋白,2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,總則治療目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)素,一、營(yíng)養(yǎng)治療總則,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者,40,二. 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo),41,三. 營(yíng)養(yǎng)素,42,43

17、,44,2型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)（勞動(dòng)）——盡可能，不疲勞，避免損傷運(yùn)動(dòng)時(shí)預(yù)防低血糖，帶食物,46,糖尿病各種并發(fā)癥的危害,47,下肢血管病變,下肢血管病變患病率19.47～23.80%，糖尿病患者下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變50.1%，下肢動(dòng)脈病變74.8%，腎病28.4%，視網(wǎng)膜病變25.9%。微血管病變是糖尿病特異性慢性并發(fā)癥,低診斷率50歲以上人群中對(duì)下肢動(dòng)脈病變的知曉率只有16.

18、6%～33.9%低治療率（使用率）抗血小板藥物（59.3%）、他汀類(lèi)藥物（20.3%）、硝酸鹽類(lèi)（24.1%）、ACEI或ARB類(lèi)藥物（41.3%）高致殘率和死亡率導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng),49,診斷,50,PAD的診斷,51,PAD的分級(jí),52,PAD的治療,53,治療方法,54,干細(xì)胞移植,糖尿病足,是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之

19、一糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的15%左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率,55,潰瘍和感染,,,,,壞死和截肢,發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺(jué)減退的末梢神經(jīng)病變血管病變：缺血加重足病變感染：大多是革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染,58,糖尿病足的危險(xiǎn)因素,病史以往有過(guò)足潰瘍或截肢獨(dú)居的社會(huì)狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)

20、赤足行走視力差彎腰困難老年合并腎病變,59,糖尿病足的危險(xiǎn)因素,神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間的疼痛，感覺(jué)減退血管狀態(tài)間歇性跛行靜息痛足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色,60,糖尿病足的危險(xiǎn)因素,皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙不合適的鞋襪,61,糖尿病足

21、的篩查,62,糖尿病足的預(yù)防,糖尿病足治療困難，但預(yù)防十分有效,63,64,糖尿病足潰瘍的治療,65,San Diego resident Bob Krause celebrated his 90th birthday at May 2011,胰島素,ADA 71st scientific sessions dispatch,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)oral glucose tolerance test(OGTT),正常人——空腹

22、血糖異常（IFG）糖耐量異常(IGT)——IFG+IGT——糖調(diào)節(jié)異常（IGR）糖尿病人適應(yīng)癥：IFG、 IGT者，有“三多一少”癥狀、除外甲亢、胃腸道吸收障礙者，糖尿病家族史者，肥胖者，曾經(jīng)妊娠糖尿病者，年齡>40歲、自己懷疑、擔(dān)心者,方法,75克葡萄糖粉＋250 ~ 300ml水，空腹 第一次查血糖 后，計(jì)時(shí)飲葡萄糖水（3~5分內(nèi)飲完）半小時(shí)第二次查血糖1小時(shí)第三次查血糖2小時(shí)第四次查血糖3小時(shí)第

23、五次查血糖現(xiàn)在主要查空腹、2小時(shí)，有時(shí)候加1小時(shí),輸葡萄糖時(shí)盡量避免查血糖,正常血糖濃度——5.6mmol/L（100mg%=1g/L） 5 %葡萄糖（ 50g/L ） 50倍10%葡萄糖（100g/L） 100倍50%葡萄糖（500g/L） 500倍,輸極化液（GIK）,輸極化液（GIK）改善應(yīng)激促進(jìn)修復(fù)部分患者胰島素代謝相對(duì)慢，葡萄糖、鉀已經(jīng)完全轉(zhuǎn)移進(jìn)細(xì)胞后，還有一定量胰島素繼續(xù)作用輸極化液后注意觀察低血糖反