眼表疾病

1、第一節(jié)  概 述,眼表(ocular surface)是角膜上皮、結(jié)膜上皮、副淚腺、眼瞼、主淚腺及它們之間的神經(jīng)連接組成的淚腺功能單位，共同參與淚液分泌和淚膜形成的調(diào)控，維持眼表極其下基質(zhì)微環(huán)境的健康。,,然而，清晰的視覺功能獲得不僅要有健康的眼表上皮，還要求眼表表面必須覆蓋一層穩(wěn)定的淚膜。淚膜還是角膜、結(jié)膜營養(yǎng)和供氧的重要來源。,,,概 念,廣義的眼表不僅包括角膜上皮和結(jié)膜上皮，還包括參與維持眼球表面

2、健康的防護(hù)體系中所有的外眼附屬器，包括眼瞼、淚器及淚道。臨床上炎癥、外傷及免疫等因素導(dǎo)致角膜、結(jié)膜上皮表型改變，出現(xiàn)角膜上皮結(jié)膜化、角膜新生血管和干眼等一系列的病理變化都會損害患者的視功能。,一、維持正常眼表的主要因素,（一）眼瞼和神經(jīng)反射主動性（保護(hù)性）閉瞼：保護(hù)結(jié)膜、角膜是形成穩(wěn)定淚膜的重要條件之一，正常人一般每5s～10s發(fā)生一次。視神經(jīng)/聽神經(jīng)（傳入?。嫔窠?jīng)（傳出弧）,2024/3/24,4,,,,非隨意性（瞬目）閉

3、瞼：穩(wěn)定淚膜 5~10s 1次三叉神經(jīng)的眼支（傳入?。嫔窠?jīng)（傳出弧）眼瞼的保護(hù)性反射很重要，眼表重建和角膜移植術(shù)前必須先行眼瞼重建。,（一）眼瞼和神經(jīng)反射,（二）淚液和淚膜,1、淚液一般性狀淚液為弱堿性透明液體水占98.2％除含有少量蛋白和無機(jī)鹽外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)，補體系統(tǒng)，β溶素和乳鐵蛋白正常情況下為 等滲性,2024/3/24,6,,2. 淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分3層——

4、脂質(zhì)層：由瞼板腺分泌，眼瞼瞬目可促使瞼板腺釋放脂質(zhì)，可減少淚液蒸發(fā)，瞼板腺功能障礙會引起淚膜不穩(wěn)定。水液層：由主、副淚腺分泌,含鹽類和蛋白質(zhì)，角、結(jié)膜和鼻腔粘膜受外界刺激會引起淚腺反射性分泌。,2. 淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分3層—,粘蛋白層：含多糖蛋白，結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌,研究顯示角膜上皮和結(jié)膜上皮至少可分泌3種蛋白，降低表面張力均勻涂布于眼表，維持眼表濕潤。,3.淚膜功能： ① 濕潤及保

5、護(hù)角膜和結(jié)膜上皮； ② 填補上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜 的光滑； ③ 通過機(jī)械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分的作用抑制微生物生長；,,,④ 為角膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。? 含有大量的蛋白和細(xì)胞因子， 調(diào)節(jié)角膜和結(jié)膜的多種細(xì)胞功能。,,,,,,（三）眼表上皮及干細(xì)胞角膜上皮：來源于角膜緣干細(xì)胞，非常重要,2024/3/24,11,2024/3/24,12,結(jié)膜上皮：來源于結(jié)膜干細(xì)胞（穹窿部、瞼緣皮膚與粘膜結(jié)合處）,

6、（三）眼表上皮及干細(xì)胞,干細(xì)胞——存在于所有自行更新的組織中。是一些壽命長、具有強(qiáng)大細(xì)胞分裂潛力的細(xì)胞，自行繁衍引起細(xì)胞和組織的更新。,2024/3/24,14,二、眼表功能單位的完整對維持眼表穩(wěn)定的作用,眼表是一個“整體”概念，參與維持眼表正常的所有因素，如淚腺、瞼板腺、淚道和眼表上皮組成一個完整的功能單位，調(diào)節(jié)著眼表細(xì)胞的更新和淚膜的代謝。調(diào)節(jié)淚腺、瞼板腺和眼表細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子；淚液濕潤和保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮。當(dāng)調(diào)節(jié)過程的任何環(huán)節(jié)

7、遭受破壞，均可在臨床上出現(xiàn)癥狀和體征。,第二節(jié) 眼表疾病,納爾遜（Nelson） 1980年提出眼表疾?。╫cular surface disease，OSD）的概念，泛指損害角、結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。炎癥、外傷、免疫等各種損傷因素均可導(dǎo)致角膜上皮結(jié)膜化，角膜新生血管和干眼等一系列的病理變化，損害患者視功能。,一、眼表疾病的病因,臨床上，任何引起眼表損害的疾病，最終將表現(xiàn)為角膜緣干細(xì)胞功能障礙，這是眼表疾病致盲的主要原因。先

8、天性：先天性無虹膜 最常見,2024/3/24,17,后天性： 眼表面外傷（化學(xué)傷、熱燒傷、輻射傷） 慢性炎癥（角結(jié)膜炎、角膜緣炎等） 免疫性炎癥（ Stevens-Johnson綜合征、類天皰瘡 、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等） 醫(yī)源性損傷（手術(shù)或冷凍、藥物） 角膜接觸鏡

9、 眼表腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌）,眼表疾病的病因,堿燒傷,角膜炎,Stevens-Johnson綜合征,,佩戴角膜接觸鏡后的角膜沉積物,眼瞼鱗狀細(xì)胞癌,,1、眼表鱗狀上皮化生表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，結(jié)膜的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細(xì)胞的喪失。 病因明確，包括化學(xué)傷、Stevens-Johnson綜合癥、眼類天皰瘡等主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結(jié)膜炎癥，結(jié)膜杯狀細(xì)胞消失又加重淚膜的不穩(wěn)定。,

10、2024/3/24,24,二、眼表疾病的分類,2、角膜上皮結(jié)膜化表現(xiàn)為結(jié)膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細(xì)胞。臨床上分2種：①病因明確，損傷造成的角膜緣干細(xì)胞缺乏；②病因不明確，可能是基質(zhì)微環(huán)境異常導(dǎo)致的角膜緣干細(xì)胞缺乏。如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角膜炎、翼狀胬肉等。,2024/3/24,25,三、眼表疾病的臨床表現(xiàn),角膜上皮結(jié)膜化角膜表面或深層新生血管角膜上皮糜爛，持續(xù)性角膜潰瘍眼表面干燥假

11、性翼狀胬肉形成常有眼紅、干澀、異物感、畏光、視力下降等,2024/3/24,26,,四、眼表疾病的治療原則1 提供上皮生長所需的、相對健康的基質(zhì)和 基底膜及有活力的上皮干細(xì)胞來源 2 應(yīng)用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應(yīng) 3 改善干眼癥狀,2024/3/24,27,4.眼表重建促進(jìn)患眼視力恢復(fù)的眼表重建術(shù) 通過對角膜緣干細(xì)胞的認(rèn)識，目前根據(jù)手術(shù)目的可將眼表重建手術(shù)分為：結(jié)膜眼表重建、角膜眼表重建、淚膜重建和眼瞼重建4大類

12、。,第三節(jié) 干 眼,2024/3/24,29,,干眼(dry eye)概念 角結(jié)膜干燥癥又稱為干眼，是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量或動力學(xué)的異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱。,2024/3/24,30,,病因與分類：1995年美國干眼研究小組 2007年國際干眼病研究會 淚液生成不足型 水樣液缺乏性干眼

13、癥（ATD） Sjógren綜合征所致干眼癥（SS-ATD) 不伴sjógren綜合征的干眼癥（非SS-ATD）蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥 （MGD） 瞼板功能障礙 暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥,2024/3/24,31,,臨床表現(xiàn) 癥狀：干澀、異物感、燒灼感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動、難以名狀的不適、不能耐受有

14、煙塵的環(huán)境等,2024/3/24,32,臨床檢查1. 淚液分泌實驗(Schirmer test)2. 淚膜破裂時間 (break-up time,BUT)3. 角膜熒光素染色4. 角、結(jié)膜虎紅染色,2024/3/24,33,,1. 淚液分泌實驗(Schirmertest) 用5mm×35mm濾紙條，一端5mm處折疊彎曲插入結(jié)膜囊，懸掛在下眼瞼內(nèi)或外中1/3處。測定5min時，淚液濕潤的長度，&l

15、t;10mm/5min為低分泌 ，<5mm為干眼癥。,2024/3/24,34,淚液分泌試驗,,2. 淚膜破裂時間(break-up time,BUT) 目的：檢查粘Pr分泌是否異常，正常為10~45秒，<10秒為淚膜不穩(wěn)定。 方法：1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，瞬目2~3次，裂隙燈藍(lán)光下檢查。令患者向前注視，不瞬目，觀察角膜表面綠色淚液膜破裂所需時間。表現(xiàn)為“海洋”面上出現(xiàn)黑色小島。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出現(xiàn)之間的

16、時間。,2024/3/24,36,淚膜破裂實驗,,3. 角膜熒光素染色 觀察角膜上皮缺損和判斷淚河高度 熒光素能使淚膜染色,2024/3/24,38,角膜熒光染色,4. 角、結(jié)膜虎紅染色 染色陽性者為干燥、失活的上皮細(xì)胞孟加拉玫瑰紅染色法(Rose Bengal Staining)，熒光素的衍生物，不能使淚膜染色，但能使失去活性的或擦傷的上皮細(xì)胞染色，粘膜著色。,2024/3/24,40,實驗室檢查 1. 淚液滲透壓測定

17、 2. 淚液乳鐵蛋白含量測定 3. 淚液溶菌酸含量測定 4. 淚液羊齒狀物試驗(TFT) 5. 淚液清除率檢查(TCR) 6. 活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查,2024/3/24,41,,1. 淚液滲透壓測定 干眼癥升高，>312moms/L可診 斷干眼癥2. 淚液乳鐵蛋白含量測定 干眼癥時乳鐵蛋白Pr含量降低，69歲以前<1.04mg/ml，70歲以上<0.85mg/ml

18、，可診斷干眼癥,2024/3/24,42,,3. 淚液溶菌酸含量測定 干眼癥時含量下降，沒有特異性4. 淚液羊齒狀物試驗(TFT) 糖Pr缺乏性干眼癥，不能形成良好的羊齒狀物,2024/3/24,43,5.淚液清除率檢查(TCR) 了解淚液清除有無延遲6.活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查 杯狀細(xì)胞密度降低，核/漿比↑ 上皮細(xì)胞磷狀化生，角膜上皮結(jié)膜化,2024/3/24,44,,診斷1. 干眼癥

19、的癥狀2. 淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定的臨床檢 查證據(jù)3. 眼表面上皮細(xì)胞的損害4. 淚液的滲透壓增高,2024/3/24,45,治療1. 水樣液缺乏性干眼癥2. 蒸發(fā)過強(qiáng)型,2024/3/24,46,,1.    水樣液缺乏性干眼癥 ⑴ 消除誘因，治療原發(fā)病 ⑵ 補充淚液：人工淚液 玻璃酸鈉、1%甲基纖維素等,2024/3/24,47

20、,⑶ 減少淚液流失 ① 減少蒸發(fā) 戴硅膠眼罩 濕房鏡 潛水鏡 親水性角膜接觸鏡 眼瞼縫合,2024/3/24,48,⑶ 減少淚液流失② 淚點封閉 a. 暫時性：淚點栓子或硅膠塞 b. 永久性：淚點封閉術(shù) （燒灼、 手術(shù)切除,,⑷ 促進(jìn)淚液分泌

21、 用于淚腺組織尚有部分功能者 新斯的明15mg tid⑸ 手術(shù)治療 淚膜重建（自體游離頜下腺移植） 瞼裂縫合術(shù)、人工角膜等⑹ sjógren’s 綜合征所致干眼癥 用0.1%環(huán)胞霉素A(CsA),2024/3/24,50,,2. 蒸發(fā)過濾型：瞼板腺功能障礙 ⑴ 清洗眼瞼 先熱敷5~10分，順瞼板腺方向按摩、 擠壓，然后擦洗瞼緣，清除睫毛根部油

22、 性泌物、菌落 ⑵ 抗生素：四環(huán)素等 ⑶ 局部藥物治療 抗生素、激素類及人工淚液,2024/3/24,51,第四節(jié) 視屏終端綜合征,,,概念,視頻終端綜合征（VDT） ：是指由于長時間在視頻終端前操作或從事計算機(jī)相關(guān)工作引起的一組無特征的癥狀，包括神經(jīng)衰弱綜合征（頭痛、頭暈、額頭壓迫感、惡心、失眠或惡夢，記憶力減退，脫發(fā)等）、肩頸腕綜合征（麻木、感覺異常及震顫，有壓痛以及腰背部酸痛不適）、眼部癥狀（視疲

23、勞、干眼癥、眼部發(fā)癢、燒灼異物感、視物模糊、視力下降、眼部脹痛、眼眶痛等）以及食欲減退、便秘、抵抗力下降等，甚至對內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響等。,臨床表現(xiàn),1.視疲勞：眼酸、眼脹、視物模糊、視力不穩(wěn)、視物變形、眼皮沉重感等。,臨床表現(xiàn),2.頭痛：表現(xiàn)為壓力性頭痛，這些來源于焦慮、憂郁、某些眼病，比如散光、遠(yuǎn)視等。,臨床表現(xiàn),3.視物模糊：VDT操作者本身的屈光不正、老視；環(huán)境因素：屏幕質(zhì)量不佳、眩光、觀察角度不當(dāng)?shù)取?臨床表現(xiàn),4.

24、干眼和刺激：VDT操作時，瞼裂增大、順目次數(shù)減少，BUT縮短，淚液蒸發(fā)增加；其他因素:空調(diào)、眼瞼炎癥、佩戴角膜接觸鏡、眼部化妝等。,臨床表現(xiàn),5.畏光和復(fù)視。6.肩頸腕綜合征：表現(xiàn)為頸、肩、背、臂及腕、指關(guān)節(jié)的發(fā)僵、疼痛、麻木和痙攣等。,臨床表現(xiàn),7.神經(jīng)衰弱綜合征：表現(xiàn)為頭痛、易怒、疲勞、多夢、心悸、多汗、厭食、惡心、思維緩慢等神經(jīng)衰弱癥候群。,治療,1.屈光不正的矯正：驗配合適VDT操作距離的眼鏡。,治療,2.雙眼視覺訓(xùn)