stemi溶栓治療

1、STEMI溶栓治療,濉溪縣醫(yī)院 心血管科 吳連嶺2019-5-7,STEMI溶栓治療,斑塊破裂和血栓形成是90%以上STEMI患者梗死相關(guān)動脈完全閉塞的原因溶栓治療是急性 STEMI 的重大突破證實直接 PCI 優(yōu)于溶栓重要的治療措施溶栓后3-24小時內(nèi)溶栓能明顯減少死亡風(fēng)險溶栓后轉(zhuǎn)診PCI還是溶栓后補救PCI都是我們搶救STEMI的重要選項,溶栓獲益及其影響因素,溶栓治療有利于 STEMI患者的生存，其獲益程度具有時間

2、依賴性溶栓試驗顯示了絕對死亡率的下降：每治療 1000 例 0~6 小時就診的患者可以挽救 30 人，治療 1000 例 7~12小時的就診患者可挽救 20 人對于 13~18 小時的就診者統(tǒng)計結(jié)果不明確，大概每治療 1000例患者可挽救 10 人生存獲益可維持 10 年,風(fēng)險越大獲益越大,左束支傳導(dǎo)阻滯、前壁心肌梗死心電圖導(dǎo)聯(lián)受累數(shù)目和 ST 段抬高程度反映的大范圍心肌受累者，由于具有更高的危險，溶栓獲益最大下壁 MI絕對獲

3、益較小，除非合并右室心?；虺霈F(xiàn)提示大面積心肌瀕危的前壁 ST 段壓低,溶栓獲益,獲益大小主要取決于治療時間和達到的 TIMI血流在醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備完善的條件下制定院前溶栓方案是合理的TIMI 血流分級是描述梗死相關(guān)冠脈心外膜血流情況的方法。通常是在溶栓后 60~90 分鐘通過選擇性冠脈造影判定。溶栓血管的開通率可達 87%（TIMI2~3 級血流） ，僅 50%~60%達到正常血流（TIMI3 級）只有 TIMI3 級可改善左心室功

4、能和生存率TIMI 2 級與 TIMI 0~1級血流的預(yù)后相似年齡不應(yīng)該影響溶栓的決策，由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國人群的出血性卒中發(fā)病率相當(dāng)高，因此對于≥75 歲的患者溶栓應(yīng)當(dāng)非常慎重,溶栓危險,1. 出血 是最主要的危險，尤其是顱內(nèi)出血，其中 1/2~2/3 是致死性的。65%~77%的顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療后 24 小時以內(nèi)典型的表現(xiàn)包括意識狀態(tài)的突然改變、單部位或多部位的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，

5、有時也表現(xiàn)為高血壓急癥。部分患者表現(xiàn)為迅速死亡。,溶栓后顱內(nèi)出血的 八 個獨立預(yù)測因素,高齡、女性、黑人、既往卒中史收縮壓≥160mmHg、低體重（女性≤65kg， 男性≤80kg）、過度抗凝[INR≥4，凝血酶原時間≥24 秒]、抗凝藥物的選擇（阿替普酶比鏈激酶發(fā)生出血的危險高）都是顱內(nèi)出血的危險因素每個危險因素記 1 分，不存在記 0分，將分數(shù)相加來確定危險評分。0~1 分顱內(nèi)出血危險為 0.69%，≥5 分是 4.1%A

6、CC/AHA 建議危險評分≥5 分者應(yīng)選擇直接 PCI 而非溶栓。,溶栓禁忌癥,估計有 20%~30%的患者不適合溶栓治療絕對禁忌證： ①既往腦出血病史； ②腦血管結(jié)構(gòu)異常（動靜脈畸形）； ③顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）； ④3 個月以內(nèi)的缺血性卒中（不包括 3h 以內(nèi)的）；,溶栓禁忌癥,⑤可疑主動脈夾層； ⑥活動性出血或出血體質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）； ⑦3 個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。,相對禁忌癥,①慢性、嚴重、沒有

7、得到良好控制的高血壓??； ②目前血壓嚴重失控（SBP＞180mmHg 或 DBP＜110mmHg）； ③＞3 個月有缺血性中風(fēng)史、癡呆或其他顱內(nèi)病變（除絕對禁忌癥外）； ④外傷性或持續(xù) CPR（＞10 分鐘）或 3 周內(nèi)的大手術(shù)；,相對禁忌癥,⑤近 2-4 周內(nèi)有內(nèi)出血者； ⑥不能壓迫的血管穿刺； ⑦鏈激酶/阿替普酶：曾有用藥史（>5 天），或?qū)@些藥物有過敏史； ⑦孕婦； ⑧活動性消化道潰瘍； ⑨正在使用抗凝

8、劑者：INR 越高，出血的危險性越大。,抗凝、抗血小板治療,STEMI 患者常處于高凝狀態(tài)，溶栓藥物可以進一步激活體內(nèi)血小板和凝血系統(tǒng)，因此溶栓治療的同時要強化抗凝和抗血小板的輔助治療。,冠脈造影評估,TIMI血流分級： 0 級：指不存在任何超過閉塞處的前向血流； 1 級：存在微弱的超過閉塞處的前向血流，但又不能完全充盈遠端血管床； 2 級：指延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠端血管床； 3 級：正常前向血流，完全充盈遠端血管床

9、。 研究表明，僅 TIMI3 級血流與左心室功能和生存改善相關(guān)。TIMI2 級和 0~1 級血流患者的預(yù)后相似。,冠脈造影評估,臨床試驗將無復(fù)流定義為 TIMI血流≤2 級。 TIMI血流 3 級的重要性揭示了溶栓治療的局限性。僅 50%~60%的患者達到 TIMI3 級血流，而超過 90%的直接 PCI 患者的血流達到TIMI3 級。但是，TIMI3 級血流的患者微血管灌注也可能降低。,臨床評估,（１）ST 段回落：溶栓后抬高的

10、ST 段回落是心外膜、微血管和組織水平心肌再灌注的一項標(biāo)志。溶栓后 60~90minECG的 ST 段回落 50%以上提示再灌注。ST 段的回落與梗死相關(guān)血管開通和 TIMI血流分級相關(guān)。ST 段在 90min 內(nèi)完全（≥70%）回落的患者中，TIMI血流 3 級者占 79%；而部分回落或沒有 ST 段回落的患者的 TIMI 3 級血流比例分別為 50%和 44%。ST段的回落程度與患者的近、中、遠期預(yù)后相關(guān)。,臨床評估,（2）生化標(biāo)志

11、物 生化標(biāo)志物是評價再灌注的無創(chuàng)指標(biāo)。其中迅速升高和下降的 CK-MB 或肌紅蛋白優(yōu)于肌鈣蛋白。CK-MB 酶峰提前至發(fā)病 14 小時以內(nèi)； （3）再灌注心律失常； （4）胸痛迅速緩解；,溶栓失敗的早期臨床判斷,溶栓 90 分鐘內(nèi)梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0-1 級） 。臨床表現(xiàn)為胸痛持續(xù)或惡化。ST 段持續(xù)抬高或惡化、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。 早期判斷溶栓失敗的重要性在于盡早決定補救措施，目前最佳的策略是補救性