兒科住院病歷模板

1、1住院病歷姓名李俊家長姓名呂一敏性別男家長工作單位自由職業(yè)年齡9月20天供史者呂一敏（患兒母親）出生地南京市家庭住址棲霞區(qū)小衛(wèi)街21610204民族漢族入院日期2012022109：00聯(lián)系電話13512539462記錄日期2012022114：30主訴：咳嗽三天，發(fā)熱兩天現(xiàn)病史：3天前患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，漸加重呈陣發(fā)性刺激性痙咳，有痰不易咳出。無氣急、喘息，無咳末雞啼樣尾聲，無犬吠樣咳嗽及聲嘶。2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，熱峰

2、39.2℃，熱前無寒戰(zhàn)，熱時(shí)無抽搐，熱退時(shí)無大汗淋漓。外院予“頭孢克洛、藍(lán)芩口服液、美林”等治療2天效果欠佳，今來我院門診攝胸片示“雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影”，擬診“支氣管肺炎”收入院進(jìn)一步診治。病程中患兒無皮疹，無腹脹、腹痛，無異?？蕹?。咳劇時(shí)嘔吐兩次，有粘液樣物，不含膽汁，非噴射性。目前患兒精神稍萎，食納稍減少，夜眠欠安，大便2次日，黃色稀糊樣，無膿血及粘液，小便量正常，無明顯體重下降。過去史：體質(zhì)一般平時(shí)易出汗，有“嬰兒濕疹”

3、史。4個(gè)月時(shí)因“支氣管炎”住我院治療8天好轉(zhuǎn)出院。7個(gè)月時(shí)因“腸套疊”在我院外科行“腸套疊整復(fù)術(shù)”。否認(rèn)結(jié)核、麻疹、水痘等傳染病接觸史，否認(rèn)藥物及食物等過敏，無外傷史，否認(rèn)血制品使用及輸血史。個(gè)人史：出生史：G1P1，孕38周順產(chǎn)，出時(shí)體重3.1kg，Apgar評分10分，無窒息搶救史，新生兒期健康。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，現(xiàn)為配方奶喂養(yǎng)。2個(gè)月后加果汁，4個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蛋黃，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅

4、干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。生長發(fā)育史：3個(gè)月會抬頭，4個(gè)月會笑認(rèn)媽，7個(gè)月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，會用拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。預(yù)防接種史：按程序預(yù)防接種，無接種疫苗后不良反應(yīng)。家族史：父29歲，母27歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。祖母有“冠心病”史10年，家庭成員中無遺傳代謝性疾病史及傳染病史。體格檢查T38.9℃P144次分R52次分Bp9.47.4kpaWt8.5kg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，抱

5、入病房，神志清楚，精神萎靡，稍煩躁，查體欠合作。皮膚粘膜：皮膚溫濕度正常，彈性正常，急性病容，面頰潮紅，無黃染、蒼白、色素沉著，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1cm，無皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜，無皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。頭部及其器官：輕度方顱，前囟平軟2.02.0cm，毛發(fā)稀疏，枕部環(huán)形脫發(fā)，無疤痕。眼：眼瞼無水腫，眼窩無凹陷，球結(jié)膜無充血，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無3跟腱反射存在。Kernig征陰性，Babinski征陰性，Oppenh

6、eim征陰性，Brudzinski征陰性。專科情況：急性病容，呼吸淺促，輕度鼻翼扇動(dòng)，口周輕度發(fā)紺，氣管居中，無頸靜脈怒張，輕度吸氣三凹征，兩肺呼吸動(dòng)度對稱，哭時(shí)兩側(cè)語顫略增強(qiáng)，兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1.血常規(guī)（20120221本院門診）：WBC12.0109LN70%L30%，Hb110gLRBC4.01012L，PLT2121012L，CRP13mgL。2.尿常規(guī)（20120221本院門診）：

7、蛋白陰性，WBC2～3HP。3.X線胸片左腕片：（20120221本院門診）：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。心膈未見明顯異常。橈骨骨骺端臨時(shí)鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變。摘要患兒李俊，男，9個(gè)月20天。因“咳嗽三天，發(fā)熱兩天”入院。3天前患兒出現(xiàn)咳嗽，漸呈陣發(fā)性連聲咳，2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱。體檢：T38.9℃P144次分R52次分Bp9.47.4kpa神志清楚，精神萎靡，面頰潮紅，輕度方顱，前囟平軟2.02.0cm，毛發(fā)稀

8、疏，枕部環(huán)形脫發(fā)。呼吸淺促，輕度鼻翼扇動(dòng)，口周微紺，咽部充血，輕度郝氏溝，輕度吸氣三凹征，兩肺呼吸動(dòng)度對稱，哭時(shí)兩側(cè)語顫略增強(qiáng)，兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心音有力，節(jié)律齊。腹式呼吸為主，肝右肋緣下2cm，質(zhì)軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC12.0109LN70%L30%，Hb110gLPLT2121012L，CRP13mgL。X線胸片左腕片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。橈骨骨骺端臨時(shí)鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷