病人病情評估表

1、鳳慶縣鳳慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院病人病情中醫(yī)醫(yī)院住院病人病情評估表估表科室床號住院號一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時(shí)間入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧基本情況評估病情簡介：過敏藥物或食物：□無□有：手術(shù)外傷史：□無□有：個(gè)人特殊嗜好：□無□有：家族遺傳及傳染病史：□無□有：大小便：□正常□異常：意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩

2、躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它.體格檢查：TPRBP體重陽性體征：□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體征：□無□有：中醫(yī)四診情況評估（一）望診：望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□恍惚□其它：面色：□紅潤□兩顴潮紅□蒼白□萎黃□晦暗□青紫□其它：形態(tài)：□正?！醪铰钠D難□步履蹣跚□半身不遂□踡臥□不得平臥□其它：形體：□正常□肥胖□消瘦□其它：情志：□開朗□憂慮□易怒□恐懼□悲觀□思慮□其它：皮膚：色澤：□

3、正?！觞S染□紅斑□紫紺□潮紅□干燥□甲錯(cuò)□其他：完整性：□完整□丘疹□瘀斑紫癜□破潰□癰癤□水腫□其它呼吸：□均勻□喘息□氣短□氣息衰微□氣粗聲重□其它：咳嗽：□無□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳無痰□咳嗽陣作□咳甚則喘□其他：）咳痰：□無□有（痰量：，□痰黃□痰白□粘稠□稀薄□不爽□其它：）舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白膩□黃膩□黑苔□花剝□少苔□無苔□其它：舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅□齒痕□裂紋□胖大□瘦小□

4、其它：（二）聞診：鳳慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院病人再評估表鳳慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院病人再評估表科室床號姓名性別年齡住院號02.病情變化時(shí)評估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否□是原因：患者目前情況：意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它體格檢查：TPRBP體重舌脈象:陽性體征：□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體征：□無□有：觀察病情：□及時(shí)□不及時(shí)原因危急值處理：□及時(shí)□不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：□正

5、確□不正確理由上級醫(yī)師查看病人：□及時(shí)□不及時(shí)原因執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí)□不及時(shí)原因輸血：□及時(shí)□不及時(shí)原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí)□不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通□其它對心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是□否原因：會(huì)診：□否□是會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外）轉(zhuǎn)科：□否□是□轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院評估等級：□一般□病重□病危護(hù)理等級:□特級□一級□二級□三級評估醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名評估時(shí)間出院前評估