入院病人病情評估表

1、曲靖市第一人民醫(yī)院住院病人病情評估表曲靖市第一人民醫(yī)院住院病人病情評估表科室床號住院號一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時間入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧基本情況評估病情簡介：過敏藥物或食物：□無□有：手術(shù)外傷史：□無□有：個人特殊嗜好：□無□有：家族遺傳及傳染病史：□無□有：大小便：□正?！醍惓＃阂庾R狀態(tài)：□清楚

2、□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它.體格檢查：TPRBP體重陽性體征：□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體征：□無□有：風(fēng)險因素評估心腦血管：□無□有：呼吸系統(tǒng)：□無□有：消化系統(tǒng)：□無□有：神經(jīng)系統(tǒng)：□無□有：其他：□無□有：其它不良后果及預(yù)后：患者及家屬注意事項：診療計劃:：評估等級：□一般□病重□病危處置結(jié)果：□收治□轉(zhuǎn)院護(hù)理等級：□特級護(hù)理□一級護(hù)理□二級護(hù)理□三級護(hù)理收集資料時間提供資