前置胎盤

1、前置胎盤,大竹縣人民醫(yī)院 鄧季華,前置胎盤,胎盤的發(fā)生,胎盤由叢密絨毛膜和底蛻膜組成,前置胎盤,懷孕28周后，胎盤附著于子宮下段；胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸口；胎盤位置低于胎先露；,病例,簡(jiǎn)要現(xiàn)病史： 平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期28-32天，經(jīng)期 5天，經(jīng)量中等，色紅，無(wú)痛經(jīng)。 末次月經(jīng)2007年11月9日，經(jīng)量和性狀同常。 停經(jīng)

2、30+天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血 HCG高于正常值。 停經(jīng)以來(lái)無(wú)頭痛頭暈，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)眼白發(fā)黃，無(wú)胸悶心悸等不適。,主 訴：停經(jīng)33周，陰道流血2+小時(shí),病例,2小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，量中等，色暗紅，無(wú)腹痛，無(wú)陰道組織無(wú)排出。 我院B超檢查提示：宮內(nèi)孕單活胎，中央性前置胎盤；擬“孕1產(chǎn)0 ，33+周LOA待產(chǎn)，中央性前置胎盤”收住入院。 生育史： 0-0-0-0，無(wú)避孕措施 否認(rèn)女性

3、生殖系統(tǒng)炎癥等婦科疾病史,體格檢查,T:36.6℃ P: 72次/ 分 B：19次/分 BP: 93/58mmHg產(chǎn)科檢查 髂棘間徑(IS)：24cm 髂嵴間徑(IC)：27cm 骶恥間徑(EC)；20cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑(IT)：9cm 宮高：35 cm 腹圍： 94cm 顯露：頭

4、 銜接： 浮 胎位：LOA 胎心： 140次/分 宮縮：無(wú) 胎膜：未破,,,,,,,妊娠晚期陰道出血,產(chǎn)科因素,非產(chǎn)科因素,見(jiàn)紅前置胎盤胎盤早剝帆狀前置血管彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）胎盤邊緣血竇破裂,陰道炎陰道裂傷宮頸息肉宮頸炎宮頸外翻宮頸癌或不典型

5、增生,,病史詢問(wèn): 病史和腹部檢查 （包括宮底高度及壓痛,有無(wú)宮縮）,輔助檢查 ：B超，MRI,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血凝、血生化等,陰道檢查：排除前置胎盤及做好大出血 母兒并發(fā)癥搶救準(zhǔn)備,,,,化驗(yàn)結(jié)果 6月29日,血常規(guī) 參考值 單位紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.2 3.5-5 101

6、2/L白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8.9 4- 10 109/L紅細(xì)胞比容 0.307 0.37-0.43 %血紅蛋白 98 110-150 g/L平均血紅蛋白濃度 319 320-360 g/L 血小板計(jì)數(shù) 219 100-

7、300 109/L,化驗(yàn)結(jié)果 6月29日,血生化 參考值 單位總蛋白 58.8 60-80 g/L 白蛋白 32.8 35-50 g/L 間接膽紅素 3.0 3.4-17.1 umol/L總膽固醇

8、 6.36 3.49-5.55 mmol/L 堿性磷酸酶 265 15-200 U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶 50 0-50 U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶 26 0-40 U/L谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 28 0- 3

9、0 U/L,輔助檢查（B超）,5月27日中醫(yī)藥大學(xué)廣興醫(yī)院 孕齡 ： 27周 胎位： 枕橫位 雙頂徑： 6.8cm 股骨長(zhǎng)：4.9cm 羊水指數(shù)：14.0cm 胎盤： Gr0-Ⅰ級(jí)，附著在子宮中下段前壁， 右側(cè)壁，右壁，覆蓋宮頸口

10、 臍帶血流比值：2.6 提示： 完全性前置胎盤,輔助檢查（B超）,6月20日婦女保健醫(yī)院 孕齡 ： 31+周 胎位： LOA 雙頂徑： 7.7cm 股骨長(zhǎng)：6.2cm 羊水指數(shù)：3.0cm 胎心：147 胎盤：GrⅠ+級(jí)，下緣覆蓋宮頸口 臍帶血流比值：2.31 檢查意

11、見(jiàn)：宮內(nèi)孕單活胎 完全性前置胎盤,輔助檢查（B超）,6月29日婦女保健醫(yī)院 孕齡 ： 33周 胎位： LOA 雙頂徑： 7.9cm 股骨長(zhǎng)：6.2cm 羊水指數(shù)：3.0cm 胎心：153 胎盤：GrⅠⅠ級(jí)，下緣覆蓋宮頸口 臍帶血流比值：2.34

12、 檢查意見(jiàn)：宮內(nèi)孕單活胎 完全性前置胎盤,輔助檢查（胎兒電子監(jiān)護(hù)） NST陽(yáng)性,6月30日診療計(jì)劃,監(jiān)護(hù)胎心，宮高及腹痛及陰道流血情況，使用宮縮抑制劑安保保胎，地塞米松6mg，每12小時(shí)一次促進(jìn)胎肺成熟，期待治療若保胎治療效果不佳，要及時(shí)行剖宮產(chǎn)前置胎盤可能合并有胎盤植入，分娩時(shí)有產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)需切除子宮,7月1日診療計(jì)劃,繼續(xù)監(jiān)護(hù)胎心，宮高及腹痛及陰道流血情況，予以宮

13、縮抑制劑安保保胎，地塞米松6mg，每12小時(shí)一次促進(jìn)胎肺成熟，期待治療。 孕婦生命體征平穩(wěn)，胎兒存活，胎齡<36周，一般情況可，可繼續(xù)妊娠，予明日出院，囑繼續(xù)密切關(guān)注孕婦腹痛及陰道流血流液情況，定期產(chǎn)前檢查。,胎盤前置(placenta previa),發(fā)病率,,,國(guó)內(nèi) 0.24％～1.57％,國(guó)外 0.3％～0.9％,病因,1.子宮內(nèi)膜損傷,2.胎盤異常,3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,,,,前置胎盤可由臨

14、產(chǎn)后宮頸口擴(kuò)張而改變分類，應(yīng)根據(jù)最后一次檢查確定,( complete placenta previa ),(partial placenta previa),診斷,鑒別診斷,同時(shí)應(yīng)排除陰道壁病變，宮頸癌，宮頸糜爛，宮頸息肉,妊娠20周后或分娩期；正常位置的胎盤于胎兒分娩前，全部或部分從子宮壁剝離，成為胎盤早剝（placenta abruption）。,胎盤早剝與前置胎盤鑒別,胎盤早剝（輕型） 前置胎盤

15、 胎盤位置正常 胎盤覆蓋宮頸口 無(wú)腹痛陰道流血 無(wú)腹痛陰道流血 貧血體征不明顯 多次出血者有貧血 貧血程度與陰道出

16、血量成正比 急診B超是鑒別診斷的首選方法,胎盤早剝與前置胎盤鑒別,胎盤早剝（重型） 前置胎盤 胎盤位置正常 胎盤覆蓋宮頸口 突發(fā)性，持續(xù)性 腹痛，腰酸，腰背痛 無(wú)腹痛陰道流血 陰道流血 子宮硬如板，有壓痛

17、 子宮無(wú)壓痛 急診B超是鑒別診斷的首選方法,臍血管分散成數(shù)支在羊膜及絨毛膜之間,然后附著于胎盤的邊緣部分,分散的血管成為帆狀,這種附著稱為臍帶的帆狀附著。若臍帶的帆狀附著發(fā)生于子宮下段,在胎兒先露前,分散的血管橫過(guò)子宮內(nèi)口,稱為前置血管。,帆狀前置血管是一種十分少見(jiàn)的產(chǎn)科疾病。前置血管的危險(xiǎn)在于先露下降時(shí),可直接壓迫血管,導(dǎo)致胎兒窘迫,但更危險(xiǎn)的是胎膜的自然破裂或人工破裂時(shí)由膠原纖維固定于胎膜

18、上的前置血管亦可被損傷而出血。因這種出血純粹是屬于胎兒的出血,對(duì)母體無(wú)害,但對(duì)胎兒危害極大。經(jīng)陰道超聲可發(fā)現(xiàn)前置血管。如在產(chǎn)前已確診前置血管,應(yīng)在孕37 - 38周選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。,胎盤邊緣血竇破裂,胎盤邊緣血竇為環(huán)繞胎盤邊緣的纖細(xì)靜脈系統(tǒng)，直徑2-5mm，位于胎膜中，由于子宮收縮，子宮下段形成和子宮頸擴(kuò)張時(shí)，胎膜被輕微牽引，使胎盤邊緣的脆弱血管竇破裂而出血。,B 超是鑒別和確診前置胎盤最重要的手段,胎盤植入,Placenta ac

19、creta is abnormal attachment of the placenta to the uterine wall (decidua) such that the chorionic villi invade abnormally into the myometrium. It is thought to result from either a primary deficiency of or secondary los

20、s of decidual elements (decidua basalis). Three grades are used, based on pathologic assessment of myometrial invasion by the chorionic villi:,Three grades of placenta accreta,Placenta Accreta - chorionic villi in contac

21、t with myometrium (80% of cases) Placenta Increta - chorionic villi invade into myometrium (15% of cases) Placenta Percreta - chorionic villi invade into serosa (5% of cases),Three grades of placenta accreta,Manageme

22、nt of placenta previa,1. Transvaginal sonography, if available, may be used to investigate placental location at any time in pregnancy when the placenta is thought to be low-lying. 2.It is significantly more accurate t

23、han transabdominal sonography, and its safety is well established. 3. Sonographers are encouraged to report the actual distance from the placental edge to the internal cervical os at TVS, using standard terminology of

24、millimetres away from the os or millimetres of overlap.,Management of placenta previa,A placental edge exactly reaching the internal os is described as 0 mm. When the placental edge reaches or overlaps the internal os on

25、 TVS between 18 and 24 weeks' gestation (incidence 2-4%), a follow-up examination for placental location in the third trimester is recommended. Overlap of more than 15 mm is associated with an increased likelihood

26、of placenta previa at term.,Management of placenta previa,When 20 mm of overlap after 26 weeks' gestation, ultrasound should be repeated at regular intervals depending on the gestational age, distance from the intern

27、al os, and clinical features such as bleeding, because continued change in placental location is likely. Overlap of 20 mm or more at any time in the third trimester is highly predictive of the need for Caesarean secti

28、on,Management of placenta previa,The os-placental edge distance on TVS after 35 weeks' gestation is valuable in planning route of delivery. When the placental edge lies > 20 mm away from the internal cervical os

29、, women can be offered a trial of labour with a high expectation of success. A distance of 20 to 0 mm away from the os is associated with a higher CS rate, although vaginal delivery is still possible depending on the c

30、linical circumstances,Management of placenta previa,any degree of overlap (> 0 mm) after 35 weeks is an indication for Caesarean section as the route of delivery. Outpatient management of placenta previa may be appr

31、opriate for stable women with home support, close proximity to a hospital, and readily available transportation and telephone communication. There is insufficient evidence to recommend the practice of cervical cerclage

32、 to reduce bleeding in placenta previa.,Management of placenta previa,Regional anaesthesia may be employed for CS in the presence of placenta previa. Women with a placenta previa and a prior CS are at high risk for pla

33、centa accreta.,前置胎盤的處理,,前置胎盤的處理,,,期待療法,終止妊娠,,,,,絕對(duì)臥床休息,抑制宮縮,糾正貧血,預(yù)防感染,,緊急轉(zhuǎn)送,,,剖宮產(chǎn),陰道分娩,剖宮產(chǎn),,,,,無(wú)陰道流血,,盡量延長(zhǎng)孕周至足月,少量陰道出血,,,完全性,部邊分緣性性,,,36周后終止妊娠,無(wú)陰道流血,37周后終止妊娠,陰道流血較多

34、,,,促肺成熟后終止妊娠,嚴(yán)重出血危及產(chǎn)婦安全,,立即行剖宮產(chǎn),重在預(yù)防,避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷預(yù)防感染懷孕中做定期的B超檢查妊娠期出血應(yīng)及時(shí)就醫(yī),體會(huì)和感想,胎盤前置是產(chǎn)科中的急重癥，所以懷孕期間定期B超檢查非常關(guān)鍵B超檢查可以確診胎盤前置選擇治療方法時(shí)要綜合考慮，不但要從產(chǎn)婦身體狀況及其家庭成員的心理考慮，也要兼顧病情的輕重程度以及胎兒的預(yù)后。,Thanks for your attention!,