婦產(chǎn)科學(xué)精品前置胎盤

1、胎盤的正常位置,定義 Definition,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱前置胎盤( placenta previa ) 。,,妊娠子宮,非孕子宮,,子宮下段的形成,,宮體,宮頸,峽部,,,,前置胎盤,發(fā)病率：國外報(bào)道：0.5% 國內(nèi)報(bào)道：0.24－1.57%,尚不清楚。高危人群：多次流產(chǎn)及刮宮、高齡孕婦（>35歲）、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、吸煙或吸

2、毒婦女、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常、妊娠中期B超檢查提示為胎盤前置狀態(tài)等。,病因 Etiology,可能病因,多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等,正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤,受精卵到達(dá)宮腔時(shí)，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。,●,●,完全性,部分性,邊緣性,分類 classifi

3、cation,Placenta previa,完全性前置胎盤(complete placenta previa) 或稱中央性前置胎盤(central placenta previa) ：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。,classification,部分性前置胎盤(partial placenta previa) ：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。,classification,邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa)

4、：胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口但未超越宮頸內(nèi)口。低置胎盤：胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。兇險(xiǎn)性前置胎盤：前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤。發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)性為50%。,classification,,,classification,臨床上均以處理前的最后一次檢查來決定其分類,典型癥狀: 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血,,臨床表現(xiàn)Clinical manifestations-Symptoms

5、,Clinical manifestations- Symptoms,,陰道流血原因,妊娠晚期,臨產(chǎn)后,子宮生理性收縮,子宮下段逐漸伸展，宮頸管縮短,規(guī)律宮縮,子宮下段進(jìn)一步伸展，宮頸管消失，宮頸口擴(kuò)張,前置部分的胎盤從附著處錯(cuò)位剝離，血竇破裂出血,,,,,,,Placenta previa,初次較少（也有致命性出血） 反復(fù)發(fā)作無痛性發(fā)生的早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型有關(guān),Clinical manifestatio

6、ns-symptoms,陰道流血特點(diǎn),1、全身情況：貧血與休克，其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時(shí)間呈正比。2、產(chǎn)科情況：子宮大小與停經(jīng)月份相符,子宮軟, 無壓痛, 輪廓清楚, 常先露部高浮胎位異常，胎體及胎心音清楚。臨產(chǎn)后可有陣發(fā)性宮縮，間歇期子宮完全放松。恥骨聯(lián)合上胎盤雜音（前壁胎盤）胎兒窘迫,Clinical manifestations- signs體征,診斷 diagnosis,1、病史和臨床表現(xiàn)2、輔

7、助檢查3、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜,diagnosis,病史和臨床表現(xiàn)妊娠晚期反復(fù)發(fā)生的無痛性陰道流血，且有發(fā)生前置胎盤的高危因素,diagnosis,輔助檢查1、B超：最簡單、最安全、最有價(jià)值。需注意孕周，妊娠中期胎盤前置者不宜過早診斷，可診斷為胎盤前置狀態(tài)。2、MRI：觀察全面、立體，但價(jià)格昂貴,,妊娠中期，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。,妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動(dòng)向上遷移而成正常位置的胎盤。,胎

8、膜破口距胎盤邊緣?7cm提示為前置胎盤前置部分胎盤母體面陳舊性黑紫色凝血塊附著胎盤胎兒面有無血管斷裂，提示有無副胎盤,3.產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜,diagnosis,慎做陰道檢查：一般只做陰道窺器視診，除外陰道內(nèi)出血性疾病，不應(yīng)行頸管內(nèi)指診。嚴(yán)禁肛查！危險(xiǎn),diagnosis,診斷,鑒別診斷Differential diagnosis,胎盤早剝其他原因引起的產(chǎn)前出血：臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、

9、宮頸癌等，結(jié)合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。,對母兒的影響 Effect,產(chǎn)后出血：子宮下段菲薄，收縮力差植入性胎盤：子宮下段蛻膜發(fā)育不良產(chǎn)褥感染：剝離面接近宮頸外口且貧血 易感染圍生兒預(yù)后不良,處理,處理原則 抑制宮縮 止血 糾正貧血 預(yù)防感染,treatment,Placenta previa,根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎

10、位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)，前置胎盤類型等決定處理方案。期待療法終止妊娠,☆指征 孕周<34周胎兒體重<2000克陰道流血量不多胎兒存活一般情況良好的孕婦。,1.期待療法（expectant therapy),treatment,☆期待的目的 減少母親出血促進(jìn)胎兒存活適時(shí)進(jìn)行分娩,保證孕婦安全的前提下盡可能延長胎齡，以提高圍生兒存活率。,期待療法,方法：左側(cè)臥位，絕對臥床休息至血止，禁性生活及陰道檢

11、查及肛查；間斷吸氧，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；密切觀察病情變化，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況；糾正孕婦貧血；應(yīng)用宮縮抑制劑抑制宮縮.孕齡小于34周，促胎肺成熟.期待時(shí)限：期待至孕36周最合適，各項(xiàng)指標(biāo)顯示胎兒已成熟，可適時(shí)終止妊娠。,終止妊娠,終止妊娠指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡在34-36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎心電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心

12、異常、監(jiān)測胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后；胎兒死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形。,終止妊娠方式,——處理前置胎盤的主要手段★指征（1）完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血。（2）部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達(dá)36周以上，短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。（3）胎心、胎位異常。,剖宮產(chǎn)(cesarean section),treatment,★子宮切口的選擇 盡量避開胎盤。☆胎盤附著于子宮后壁-子宮下段橫切口☆胎盤附

13、著于子宮側(cè)壁-偏向?qū)?cè)的下段橫切口☆胎盤附著于子宮前壁-子宮下段或體部縱切口☆胎盤大而薄附著于前壁大部分-直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒,剖宮產(chǎn)(cesarean section),treatment,剖宮產(chǎn)(cesarean section),treatment,術(shù)前積極糾正貧血，預(yù)防感染等，備血,做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒準(zhǔn)備,☆胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，迅速徒 手剝離胎盤，按摩;☆大紗墊壓迫止血;

14、☆可吸收線局部“8”字縫扎或?qū)m腔及下段填紗條24小時(shí)后陰道抽出;☆以上方法無效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。☆子宮切除術(shù),★適用于邊緣性前置胎盤，枕先露，陰道流血少,短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。★人工破膜★產(chǎn)程進(jìn)展不順利，或者陰道仍有出血，則剖宮產(chǎn)。,陰道分娩 (vaginal delivery),treatment,預(yù)防 Prevention,采取積極有效的避孕措施避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率預(yù)防感染，計(jì)劃妊娠者戒煙、

15、戒毒，避免被動(dòng)吸煙加強(qiáng)孕期管理，定期產(chǎn)檢，早期診斷，正確處理,病例,孕婦28歲，孕6產(chǎn)0，孕32周，無痛性陰道流血1小時(shí)入院。查體：生命征正常，胎位清，胎心率130bpm，有近月經(jīng)量陰道流血。B超提示胎盤位于子宮后壁下段，部分覆蓋宮頸內(nèi)口。診斷什么？可能的原因是什么？處理？,思考題：前置胎盤、胎盤早剝、子宮胎盤卒中的定義。前置胎盤的分類、臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。胎盤早剝的病理分型、分類及臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥。,總結(jié),前置胎盤

16、分為完全性、部分性和邊緣性三種類型產(chǎn)褥感染、多次刮宮、分娩及子宮手術(shù)史等是前置胎盤的高危因素典型表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的無痛性陰道流血根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)、超聲檢查和產(chǎn)后檢查胎盤來診斷前置胎盤可造成產(chǎn)后出血、胎盤植入、產(chǎn)褥感染，早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率增加，甚至危及母兒生命治療方案有期待療法和終止妊娠，剖宮產(chǎn)是終止妊娠的主要手段,summary,了解前置胎盤的病因、不同分類及與臨床表現(xiàn)的關(guān)系了解前置胎盤對母兒的危害掌握前置胎盤的臨床表現(xiàn)、