體腔熱灌注化療

1、腹腔熱灌注化療腹腔熱灌注化療一、概述一、概述卵巢癌及胃腸道腫瘤腹盆腔內(nèi)播散是最常見的復(fù)發(fā)形式，腫瘤一旦出現(xiàn)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移預(yù)后極差。近年來，腹腔內(nèi)熱化療集其區(qū)域化療、熱療和大容量液體對(duì)腹腔的機(jī)械灌洗作用于一體，成為治療卵巢癌和消化道惡性腫瘤腹盆腔轉(zhuǎn)移行之有效的手段。它能在腹腔液內(nèi)門靜脈和肝臟提供較恒定持久的高藥濃度；腹腔內(nèi)給藥藥物直接通過肝臟進(jìn)行解毒進(jìn)入全身循環(huán)毒性減弱身體其他臟器藥物濃度較低全身毒副作用輕。二、理論依據(jù)二、理論依據(jù)1、術(shù)后腹

2、腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)理、術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移機(jī)理（1）浸透漿膜的癌細(xì)胞直接脫落入腹盆腔；（2）手術(shù)區(qū)域被切斷的血管和淋巴管內(nèi)癌細(xì)胞隨血液和淋巴液流入腹盆腔；（3）脫落腸腔內(nèi)的癌細(xì)胞隨腸液經(jīng)腸斷端流入腹腔；④腫瘤細(xì)胞經(jīng)門靜脈到達(dá)并沉積在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。這些游離的腫瘤細(xì)胞在因手術(shù)造成機(jī)體免疫功能暫時(shí)性下降和腹腔缺損情況下極易成為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的“種子”。研究表明癌細(xì)胞在腹膜內(nèi)的有效種植率要比在血管或淋巴管內(nèi)高出100萬倍。因?yàn)橥暾麩o缺的血管內(nèi)皮細(xì)胞在防止腫瘤細(xì)

3、胞的粘附和種植方面起了重要作用。2、腹腔內(nèi)化療藥代動(dòng)力學(xué)的合理性：、腹腔內(nèi)化療藥代動(dòng)力學(xué)的合理性：（1）腹腔內(nèi)化療具有高選擇性區(qū)域化療的特點(diǎn)，可使腹腔游離癌細(xì)胞和術(shù)后殘存的微小癌灶直接浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加抗癌藥對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力；（2）抗癌藥經(jīng)門靜脈系吸收入肝，也使轉(zhuǎn)移至肝臟的癌細(xì)胞受到高濃度抗癌藥攻擊；（3）大多數(shù)抗癌藥經(jīng)門靜脈系吸收入肝，通過首次過肝效應(yīng)被代謝掉，僅極少量藥物進(jìn)入體循環(huán)，從而能減少體循環(huán)毒性，產(chǎn)生最大限度

4、藥物劑量耐受性，改善療效指數(shù)。3、腹腔內(nèi)溫?zé)峄煹目拱C(jī)理、腹腔內(nèi)溫?zé)峄煹目拱C(jī)理（1）溫?zé)釋?duì)癌細(xì)胞的作用：癌細(xì)胞主要以無氧酵解為獲能方式，加熱條件下細(xì)胞內(nèi)乳酸堆積，pH值低，增加了癌細(xì)胞對(duì)熱的敏感性，同時(shí)癌細(xì)胞含水量明顯高于一般軟組織，達(dá)89%，蓄熱潛能大，因此溫?zé)峥蛇x擇性破壞癌細(xì)胞，有關(guān)研究表明，正常組織在高溫條件下能耐受47℃，持續(xù)1h，而惡性腫瘤細(xì)胞僅能耐受43℃持續(xù)1h，另外，腫瘤組織內(nèi)血管缺乏平滑肌，不能隨溫度升高而擴(kuò)張，

5、增加溫度后可造成腫瘤內(nèi)血液減少，腫瘤組織處于低氧狀態(tài)，進(jìn)一步增強(qiáng)了殺死腫瘤細(xì)胞的效果；（2）熱療與抗癌藥的協(xié)同作用：體外試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、順(4)心血管系統(tǒng)疾病及高血壓在大量腹腔注水時(shí)可能引起心臟負(fù)擔(dān)過重和血壓升高應(yīng)禁用或慎用。(5)腹腔估計(jì)有炎癥病變時(shí)應(yīng)禁用。五、腹腔灌注常用化療方案五、腹腔灌注常用化療方案1.1.常用藥物常用藥物常用單一藥物包括順鉑、卡鉑、絲裂霉素、5氟尿嘧啶或5氟尿嘧啶核苷、羥基喜樹堿等。常用

6、的聯(lián)合方案有順鉑5－FuFudr、順鉑足葉乙甙、卡鉑MMC等。免疫修飾因子也可進(jìn)行腹腔應(yīng)用如白細(xì)胞介素2（IL2），腫瘤壞死因子（TNF），IL2／LAK細(xì)胞聯(lián)合腹腔內(nèi)注入。2.2.循環(huán)灌注時(shí)化療循環(huán)灌注時(shí)化療應(yīng)根據(jù)腫瘤病理類型選擇化療藥。液體總量：閉合循環(huán)式灌注為5000～8000ml；非循環(huán)式如將灌入的液體再引出時(shí)灌注量為8000～10000ml；如不再引出則液體量可根據(jù)病人情況調(diào)整在2000～4000ml之間。流速為200ml／m

7、in左右，入口溫度44～45C，出口溫度40～42C，腹腔內(nèi)溫度保持42～43C，灌注時(shí)間40～180min。化療劑量的選擇：參照靜脈化療的劑量制定。因?yàn)楦骨挥盟幦矶靖弊饔妹黠@低于靜脈用藥，可用靜脈劑量范圍內(nèi)的劑量。鉑類藥物仍需注意其腎臟毒性。六、操作步驟六、操作步驟單次穿刺法：單次穿刺法：用生理鹽水1000～1500ml在恒溫箱內(nèi)加熱至40～42℃，在臍與髂前上嵴連線的外13處常規(guī)消毒皮膚后，用2%的利多卡因局部浸潤麻醉，用留置針穿

8、刺后固定，接輸液器將化療藥物加入生理鹽水滴入，并在灌注液中加入利多卡因等，滴注完畢后拔針，局部按壓。七、腹腔內(nèi)化療實(shí)施方法七、腹腔內(nèi)化療實(shí)施方法術(shù)前化療：術(shù)前化療：誘導(dǎo)性腹腔內(nèi)化療（IIPC）方法是：療程第1天，MMC12mgm2靜脈滴注，第2～5天5FU20mg(kgd)腹腔內(nèi)化療，5天為1療程。另一種方案是5FU20mg(kgd)連續(xù)5天行IIPC，第三天加用MMC10mgm2靜脈滴注，5天為1療程，以上方案每月實(shí)行1個(gè)療程，3～5

9、個(gè)療程后休息2個(gè)月，然后行手術(shù)或細(xì)胞減積術(shù)（cyteductivesurgery）。術(shù)中化療：術(shù)中化療：根據(jù)病變部位的不同，大腸癌的術(shù)中化療采用兩種方式：①腹腔熱灌注化療（CHPP）：結(jié)直腸腫瘤切除或細(xì)胞減積術(shù)后，在盆腔和左右上腹腔分別放置一粗硅膠導(dǎo)管作輸出管，從腹壁戳口引出，另于臍平面經(jīng)腹直肌旁放置一Tenckhoff管作輸入管，管的遠(yuǎn)端放置在腫瘤易發(fā)部位，近端經(jīng)皮下隧道從左或右下腹引出固定。為了保持腹腔內(nèi)化療溫度恒定，還需在此管及盆