肝性潰瘍病王喜寧

1、肝性潰瘍病,在一些肝病中，特別是肝硬變伴門脈高壓時(shí)，胃或十二指腸部位發(fā)生潰瘍，常引起急性出血或穿孔，稱為肝性潰瘍病。 肝性潰瘍的發(fā)生率雖各家報(bào)告不一，但在慢性肝病組及慢性肝病尸檢資料中，均顯著高于對(duì)照人群組，且其發(fā)生率由于肝硬變病因的不同以及肝功能不完全程度的不同而異，其中肝炎后肝硬變并發(fā)潰瘍病的發(fā)生率顯著升高。伴門脈高壓時(shí)行分流術(shù)與不作分流術(shù)，其發(fā)生率差異不顯著。,一、發(fā)病機(jī)理（一）  門靜脈高壓1、 

2、 胃粘膜血流量減少雖然門脈高壓時(shí)，胃血流量增加87%~100%，但由于胃粘膜下大量動(dòng)靜脈短路形成，靜脈壓增高，血流受阻，動(dòng)脈血不能經(jīng)毛細(xì)血管到達(dá)胃粘膜，而是經(jīng)短路直接進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，使胃粘膜血流量減少，尤其以胃竇部的有效粘膜血流量減少最為顯著。另外與肝代謝障礙有關(guān)的激素及介質(zhì)失衡所致血流的重新分布，亦可能是有效血流量改變的重要原因之一，由此造成粘膜的缺血缺氧及能量代謝障礙，中和酸的能力降低，引起粘膜細(xì)胞的壞死脫落，以致潰瘍發(fā)生。2、&

3、#160; 胃粘膜下廣泛水腫門脈高壓時(shí)，靜脈回流受阻，毛細(xì)血管靜水壓升高，組織間隙水腫，細(xì)胞間連接復(fù)合體受損，電位差明顯下降，通透性增加，胃粘膜屏障破壞，氫離子發(fā)生逆擴(kuò)散，同時(shí)粘膜上皮與毛細(xì)血管間距增大，使粘膜對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的攝取和代謝產(chǎn)物的排泄障礙，可進(jìn)一步加重粘膜的損傷。,二、病理特點(diǎn)胃粘膜下大量動(dòng)靜脈短路形成，血管擴(kuò)張，胃竇、胃體、胃底粘膜和粘膜下血管、微血管彌漫性擴(kuò)張，胃粘膜充血性改變，但無慢性炎性細(xì)胞侵潤的組織學(xué)變化。三、臨

4、床特征由于肝病病程的延長，肝功能不全程度的加重，潰瘍病的發(fā)生率顯著增高。潰瘍發(fā)生部位雖各家報(bào)道不一，國外認(rèn)為十二指腸多發(fā)，而國內(nèi)多數(shù)認(rèn)為胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，胃竇為多發(fā)區(qū)。臨床癥狀常不典型，上腹部疼痛較輕，常無規(guī)律性、可有反酸、噯氣、惡心、嘔吐、黑便，但常被肝病本身的消化道癥狀所掩蓋。大多數(shù)病人是在并發(fā)大便出血時(shí)鏡檢才確定診斷。反復(fù)發(fā)作，且因門脈高壓及肝功能不全而不易治愈。發(fā)生潰瘍時(shí)有黃疸加深，ALT升高或反復(fù)波動(dòng)。四、診斷根據(jù)

5、慢性肝病，尤其肝硬變伴門脈高壓，具有肝性潰瘍病臨床特征，胃鏡檢查或X線上消化道鋇餐透視陽性結(jié)果證實(shí)有潰瘍存在。,五、治療（一）  抗酸治療1、  H2受體拮抗劑甲氰咪呱0.6~0.8g/d，晚間一次靜點(diǎn)，也可睡前頓服。該藥與肝臟內(nèi)細(xì)胞色素P450相結(jié)合而干擾其他有關(guān)藥物的代謝，長期治療可顯著抑制胃內(nèi)細(xì)菌大量繁殖。一般持續(xù)用藥8周，為了減少復(fù)發(fā)，可給維持量，繼續(xù)應(yīng)用6~12個(gè)月。2、  胃酸H+泵抑制

6、劑洛塞克20~40mg睡前頓服，可用4~6周方法簡單，制酸作用強(qiáng)于其他制酸藥物，療效高，副作用少。3、  胃速樂或得樂沖劑有抗酸、解痙、止痛作用，又能清除幽門螺旋菌降低復(fù)發(fā)律，用于維持治療更好。每次1包，1日3次，飯前開水沖服。,（二）  降門脈壓治療用傳統(tǒng)的制酸及解痙、消炎藥物治療，盡管藥物達(dá)到有效的血漿濃度，然而由于肝硬變時(shí)胃壁細(xì)胞數(shù)量及敏感性的改變，自身抗體或另一些未知物質(zhì)對(duì)受體的競爭性刺激，或胃粘膜內(nèi)

7、前列腺素含量減少引起酸分泌，致使對(duì)H2受體拮抗劑無反應(yīng)，因此往往療效不佳。目前認(rèn)為治療應(yīng)著眼于降低門脈壓力進(jìn)而減輕胃粘膜充血，改善肝臟和胃粘膜的微循環(huán)方能治療及預(yù)防肝性潰瘍病的發(fā)生。（三）  免疫調(diào)節(jié)治療為提高抗病能力，近年有應(yīng)用胸腺素提高抑制T細(xì)胞活性，從而達(dá)到協(xié)調(diào)治療，提高抗病能力的目的。也有用粒細(xì)胞濃縮劑治療長期不愈潰瘍的報(bào)導(dǎo)。,3、  廣泛側(cè)支循環(huán)形成正常存在于門靜脈血液中的許多胃腸道激素，特別是胃泌素

8、、組織胺、5-羥色胺等不經(jīng)肝臟滅活直接進(jìn)入體循環(huán)，造成促胃酸分泌的物質(zhì)在血液中濃度增高。（二）  肝功能不全1、  高胃酸分泌正嘗時(shí)90%以上各種胃泌素片段是在肝臟滅活，而食物中的組氨酸，在腸道通過脫羧基反應(yīng)轉(zhuǎn)變成組織胺吸收后，在肝內(nèi)被單氨氧化酶降解；當(dāng)肝臟分解功能下降，這些物質(zhì)以及胃腸道激素在血液中濃度顯著升高，導(dǎo)致高胃酸分泌而引起粘膜損傷。,謝 謝,,2、  內(nèi)毒素血癥細(xì)菌菌體自溶和裂解時(shí)

9、釋放出內(nèi)毒素。肝病時(shí)，特別是內(nèi)蛋白合成障礙，免疫功能紊亂，使菌群異常增殖，最容易發(fā)生條件致病菌感染而釋放內(nèi)毒素。其發(fā)生率很高，急性肝衰時(shí)為64%~100%、急性病毒性肝炎時(shí)為36%，肝硬變代償期為23.5%，失代償期為46.5%~75.9%。門脈高壓時(shí)，由于胃腸粘膜的充血，水腫，有利于內(nèi)毒素的吸收，內(nèi)毒素激活激肽系統(tǒng)，產(chǎn)生緩激肽，作用于胃粘膜，使通透性增加，致使組織缺血，同時(shí)阻礙細(xì)胞代謝而損傷胃粘膜。肝病時(shí)枯否氏細(xì)胞功能受損，血漿中滅活

10、內(nèi)毒素的酶缺乏，內(nèi)毒素廓清所需載體?1球蛋白和?1脂蛋白下降，使內(nèi)毒素滯留于體內(nèi)，造成肝及胃粘膜損傷形成惡性循環(huán)，因此，內(nèi)毒素血癥是致潰瘍的重要因素之一。,,3、  胃幽門螺旋菌感染肝病時(shí)防御能力下降，幽門螺旋菌增殖，其致病因素除直接侵襲粘膜，破壞粘膜屏障外，螺旋菌具有很強(qiáng)的尿素酶活性，可把尿素分解為NH3與CO2，從胃粘膜上皮細(xì)胞間隙漏出，使胃內(nèi)氨濃度顯著增高，造成H+逆擴(kuò)散，引起胃粘膜充血，水腫、糜爛、出血及壞死發(fā)生；另

11、一方面，酸中毒引起粘膜組織中組織氨和5-羥色胺等血管活性物質(zhì)的釋放，加重粘膜卻血和增加胃酸及胃蛋白酶分泌，可加重胃粘膜的損傷。4、  內(nèi)分泌因素機(jī)體分泌的許多激素，協(xié)同調(diào)節(jié)胃腸道功能和維護(hù)胃粘膜的完整性，可能起到介導(dǎo)的細(xì)胞保護(hù)作用，肝功能不全時(shí)，血中胃泌素、生長抑素及胰高糖素水平均明顯升高。除因中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失控外，可能與門脈分流，肝及周圍組織代謝紊亂有關(guān)。生長抑制素及胰高糖素失去對(duì)胃泌素的負(fù)性調(diào)節(jié)以及使胃的運(yùn)動(dòng)減慢，導(dǎo)致高

12、酸分泌，生長抑素還可以減少內(nèi)臟血流量，而胰高糖素使局部代謝旺盛，耗氧量增加，進(jìn)一步使胃粘膜抗損傷能力下降，由于激素正常作用遭受破壞，因此內(nèi)分泌因素在肝性潰瘍發(fā)生中的作用日益受到重視。,,5、  免疫調(diào)節(jié)失衡其中特別是抑制T細(xì)胞活性不足，進(jìn)一步導(dǎo)致B細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)，產(chǎn)生過多的免疫球蛋白，全身免疫功能下降，胃腸粘膜防御能力減弱易導(dǎo)致潰瘍形成。（三）  藥物肝病時(shí)常用抗生素，氯化鉀、噻嗪類、維生素C以及抗結(jié)核藥等。