消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范

1、消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范鐘祥市人民醫(yī)院消化科消化性潰瘍病的定義與流行病學消化性潰瘍病是指在各種致病因子的作用下黏膜發(fā)生的炎性反應與壞死性病變，病變可深達黏膜肌層，其中以胃、十二指腸為最常見。近年來消化性潰瘍病發(fā)病率雖然有下降趨勢，但目前仍然是常見的消化系疾病之一。本病在全世界均常見，一般認為人群中約有10%在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。消化性潰瘍病在我國人群中的發(fā)病率尚無確切的流行病學調(diào)查資料

2、，有資料顯示占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.3%~32.6%。其中上海地區(qū)胃鏡證實的消化性潰瘍占胃鏡檢查人群的17.2%。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。胃壁結(jié)構(gòu)胃壁具有四層結(jié)構(gòu)：(1)粘膜它又可分為①上皮：為單層柱狀上皮，排列整齊，能分泌黏液覆蓋于胃黏膜的表面，防止胃酸和胃蛋白酶對胃黏膜的損害。②固有層含賁門腺、幽門腺、胃底腺。胃底腺主要有主細胞，壁細胞。

3、主細胞胃蛋白酶原。壁細胞鹽酸，分泌內(nèi)因子。頸黏液細胞分泌黏液。內(nèi)分泌細胞和干細胞③粘膜肌層；為薄層平滑肌，排列成內(nèi)環(huán)外縱。(2)粘膜下層(3)肌層（內(nèi)斜中環(huán)外縱三層平滑肌構(gòu)成）(4)外膜為漿膜消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制消化性潰瘍病的發(fā)病機制主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防御修復因素之間失平衡有關。其中，胃酸分泌異常、H.pyli感染、NSAID和阿司匹林廣泛應用是引起消化性潰瘍病的最常見病因。胃酸在消化性潰瘍病的發(fā)病中起重要

4、作用?！盁o酸，無潰瘍的觀點得到普遍公認。胃酸對消化道黏膜的損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復功能遭受破壞時才發(fā)生。許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎酸排量(basalacidoutputBAO)、夜間酸分泌、最大酸排量(maximalacidoutputMAO)、十二指腸酸負荷等增高的情況。胃潰瘍除幽門前區(qū)潰瘍者外胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤大量分泌胃泌素，導致高胃酸分泌狀態(tài)，過多的胃酸成為潰瘍形成的起始因

5、素。非H.pyli、非NSAID潰病與胃酸分泌的關系尚待更多研究進行論證。H.pyli為消化性潰瘍病痛重要發(fā)病原因和復發(fā)因素之一。大量臨床研究已證實，消化性潰瘍病患者的H.pyli檢出率顯著高于普通人群，而根除H.pyli后潰瘍復發(fā)率明顯下降，由此認為H.pyli感染是導致消化性潰瘍的主要病因之一。不同部位的H.pyli感染引起潰瘍的機制有所不同。胃竇部感染為主的患者中，H.pyli通過抑制D細胞活性，導致高胃泌素血癥，引起胃酸分泌增加

6、。同時H.pyli也可直接作用于腸嗜鉻樣細胞(ECL細胞)，后者釋放組織胺引起壁細胞泌酸增加。這種胃竇部的高酸分泌狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍。胃體部感染為主的患者中，H.pyli直接作用于壁細胞，引起胃酸分泌減少，及胃黏膜防御能力下降而致潰瘍。H.pyli感染者中僅15%發(fā)生消化性潰瘍病，說明除了細菌毒力，遺傳易感性也發(fā)揮一定的作用。研究發(fā)現(xiàn)，一些細胞因子的遺傳多態(tài)性與H.pyli感染引發(fā)消化性潰瘍病密切相關。消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制消

7、化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制NSAID和阿司匹林是消化性潰瘍病的主要病因之一，而且在上消化道出血中起重要作用。NSAID和阿司匹林等藥物應用日趨廣泛，常用于抗炎鎮(zhèn)痛、風濕性疾病、骨關節(jié)炎、心腦血管等疾病，然而它具有多種不良反應。流行病學調(diào)查顯示，在服用NSAID和阿司匹林的人群中15%～30%可患消化性潰瘍病。NSAID和阿司匹林使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4～6倍，而老年人中消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和病死率約25%與NSA

8、ID和阿司匹林有關。有研究認為，在服用NSAID和阿司匹林的患者中，H.pyli感染與十二指腸潰瘍的發(fā)生關系更為密切。NSAlD和阿司匹林對胃腸道黏膜損害的機制包括局部和系統(tǒng)兩方面作用。局部作用為NSAID和阿司匹林透過胃腸道黏膜上皮細胞膜進入胞體，電離出大量H，從而造成線粒體損害，對胃腸道黏膜產(chǎn)生毒性，黏膜細胞間連接完整性破壞，上皮細胞膜通透性增加，激活中性粒細胞介導的炎性反應，促進上皮糜爛，潰瘍形成；系統(tǒng)作用主要是NSAlD和阿司匹

9、林抑制環(huán)氧合酶(COX)1，減少對胃黏膜具有保護作用的前列腺素(PG)合成，進而引起胃黏膜血管減少。上皮細胞屏障功能減弱，H反向彌散增多，進一步損傷粘膜上皮，致糜爛、潰瘍形成。消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制其他藥物，如糖皮質(zhì)激素，抗腫瘤藥物和抗凝藥的廣泛使用也可誘發(fā)消化性潰瘍病，亦是上消化道出血不可忽視的原因之一。尤其應重視目前已廣泛使用的抗血小板藥物能增加消化道出血的風險，如噻吩吡啶類藥物氯吡格雷等。吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運動

10、異常、應激與心理因素等在消化性潰瘍病的發(fā)生中也起一定作用。消化性潰瘍病的診斷中上腹痛、反酸是消化性潰瘍病的典型癥狀，腹痛發(fā)生與進餐時間的關系是鑒別胃與十二指腸潰瘍的重要臨床依據(jù)。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時左右，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時。近年來由于抗酸劑、抑酸劑等藥物廣泛使用，癥狀不典型的患者日益增多。由于NSAID和阿司匹林有較強的鎮(zhèn)痛作用，臨床上NSAID潰瘍以無癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀，或表現(xiàn)為惡心、厭食，

11、納差、腹脹等消化道非特異性癥狀。消化性潰瘍病主要并發(fā)癥為上消化道出血、穿孔、幽門梗阻和癌變。目前穿孔和幽門梗阻已減少，此可能與臨床上根除H.Pyli和應用PPl治療有關。十二指腸潰瘍發(fā)生癌變的風險很小，而慢性胃潰瘍惡變的觀點尚有爭議。消化性潰瘍病的診斷胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍病最主要的方法。胃鏡檢查過程中應注意潰瘍的部位、形態(tài)、大小、深度、病期以及潰瘍周圍黏膜的情況，胃鏡檢查對鑒別良惡性潰瘍具有重要價值。必須指出、胃鏡下潰瘍的各種形態(tài)改

12、變對病變的良惡性鑒別都沒有絕對的界限。因此，對胃潰瘍應常規(guī)做活組織檢查，治療后應復查胃鏡直至潰瘍愈合。對不典型的或難愈合的潰瘍，要分析其原因，必要時做進一步相關檢查如胃腸X線鋇餐，超聲內(nèi)鏡共聚焦內(nèi)鏡等以明確診斷。NSAID潰瘍以胃部多見，分布在近幽門、胃竇和胃底部，潰瘍形態(tài)多樣，大小為0.2~3.0cm不等，呈多發(fā)、淺表性潰瘍。對消化性潰瘍病建議常規(guī)做尿素酶試驗、組織學檢測或核素標記13C或14C呼氣等試驗，以明確是否存在H.Pyli感

13、染。細菌培養(yǎng)可用于藥物敏感試驗和細菌學研究。血清抗體檢測只應用于人群普查。不能反應是否現(xiàn)正感染和治療后復查是否根除。國際共識認為糞便抗原檢測方法的準確性與呼氣試驗相似。消化性潰瘍病的診斷應用抗菌藥物，鉍劑和某些有抗菌作用的中藥者，應在停藥至少4周后進行檢測；應用抑酸劑者應在停藥至少2周后進行檢測。消化性潰瘍活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導致尿素酶依賴的試驗呈假陰性。不同時間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴實驗的方法檢測，可

14、取得更可靠結(jié)果。胃黏膜腸化生組織中H.pyli檢出率低，病理提示存在活動性炎性反應時高度提示有H.pyli感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSAID潰瘍，H.pyli感染的可能性95%。因此，在上述情況下，如H.pyli檢測陰性，要高度懷疑假陰性。消化性潰瘍病還須與胃癌、淋巴瘤、CD、結(jié)核、巨細胞病毒感染等繼發(fā)的上消化道潰瘍相鑒別。消化性潰瘍病的一般治療消化性潰瘍病在針對可能的病因治療同時，要注意飲食、休息等一般治療。在消化性潰瘍活動期，

15、要注意休息，避免劇烈運動，避免刺激性飲食，戒煙戒酒。消化性潰瘍病的抑酸治療抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選的藥物。胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合存在直接的關系。如果用藥物抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高≥3，每天維持18～20h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合，消化性潰瘍病治療通常采用標準劑量的PPI每日1次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程4周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上

16、。對于存在高危因素及巨大潰瘍的患者建議適當延長療程。PPI的應用可減少上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。對于H.pyli陽性的消化性潰瘍應常規(guī)行H.pyli根除治療，在抗H.pyli治療結(jié)束后，仍應繼續(xù)使用PPI至療程結(jié)束。消化性潰瘍病的抑酸治療PPI治療胃泌素瘤或G細胞增生等致胃泌素分泌增多而引起的消化性潰瘍病效果優(yōu)于H2受體拮抗劑。對胃泌素瘤的治療，通常應用雙倍標準劑量的PPI分為每日2次用藥。若BA010mmolh，則還需增加劑量，以

17、達到理想的抑酸效果為止。對胃泌素瘤根治性手術的患者，由于術前患者長期處于高胃泌素血癥狀態(tài)，術后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時期。其他抑酸藥與抗酸藥亦有助于緩解消潰瘍病的腹痛、反酸等癥狀，促進潰瘍愈合。H2受體拮抗劑的抑酸效果略遜PPl，常規(guī)采用標準劑量，每日2次，對十二指腸潰瘍需要8周，用于治療胃潰瘍時應當更長。H2受體拮抗劑在非酸潰瘍中應與胃黏膜保護藥聯(lián)用。抗酸藥具有中和胃酸作用，在用于治療消化性潰瘍病時建議與抑酸藥聯(lián)合應用。消化性

18、潰瘍病的抗H.pyli治療根除H.pyli應成為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預防復發(fā)的有效防治措施。在伴H.pyli感染的消化性潰瘍病的隨機對照試驗表明，根除H.pyli組的十二指腸潰瘍愈合率高于非根除組。在預防十二指腸潰瘍復發(fā)方面，根除H.pyli組優(yōu)于對照組。在預防胃潰瘍復發(fā)方面，根除治療效果也優(yōu)于對照組。H.pyli根除治療方案的變化?！暗谒拇稳珖拈T螺桿菌感染處理共識報告。提出我國H.pyli感染率總體上仍然很高，成人

19、中染率達到40%～60%，推薦的用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率已達到60%～70%，克拉霉素達到20%～38%，左氧氟沙星達到30%~38%，耐藥顯著影響根除率；羥氨芐青霉素、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低(1%～5%)。因此標準三聯(lián)療法（PPl克拉霉素羥氨芐青霉素）及(PPI克拉霉索甲硝唑）根除率已低于或遠低于80%。共識推薦鉍劑PPI2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法。其中抗生素的組成方案：①羥氨芐青霉素克拉霉素；②羥氨芐青霉素

20、左氧氟沙星；③羥氨芐青霉素呋喃唑酮；④四環(huán)素甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：①克拉霉素左氧氟沙星；②克拉霉素呋喃唑酮；③四環(huán)素甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素甲硝唑。療程為10d或14d，放棄7d方案。消化性潰瘍病的抗H.pyli治療消化性潰瘍病的抗H.pyli治療不再細分一線和二線治療方案，可選擇其中的1種方案作為初次治療，如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進行補救治療。補救治療建議間隔2～3個月。上述

21、四聯(lián)方案中2種方案治療，療程均為10d或14d。兩次正規(guī)方案治療失敗時，如需給予第3次治療應先評估根除治療的風險獲益比。此外，抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYp2C19基因多態(tài)性影群較小的PPI可提高H.pyli根除率。消化性潰瘍病的抗H.pyli治療序貫療法與件同療法新認識。序貫療法與標準三聯(lián)療法相比在我國現(xiàn)有多中心隨機對照研究中并未顯示優(yōu)勢。國外推薦的伴同療法需同時服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物不

22、良反應，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。因此，除非在沒有鉍劑，或有鉍劑使用禁忌時考慮序貫療法或伴同療法。具體方法如下，序貫療法前5dPPI羥氨芐霉素，后5dPPI克拉霉素甲硝唑，共10d。伴同療法：同時服用PPI和3種抗生素(如PPI十克拉霉素十羥氨芐青霉素十甲硝唑)7d10d，或14d.消化性潰瘍病其他藥物治療聯(lián)合應用胃黏膜保護劑可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復發(fā)。對老年人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍、復發(fā)性潰

23、瘍建議在抗酸、抗H.pyli治療同時，應用胃黏膜保護劑。中醫(yī)藥治療消化性潰瘍病也是一種有效的方法。已有報道證實中醫(yī)藥是治療消化性潰瘍的有效方法之一。詳細治療方法參見消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2011天津)。NSAID潰瘍的防治PPI是治療NSAID潰瘍的首選藥物對NSAID潰瘍治療效果最好的藥物應首選PPI其能高效抑制胃酸分泌，顯著改善患者的胃腸道癥狀，預防消化道出血，并能促進潰瘍愈合。胃黏膜保護劑可增加PG合成、清除并抑制自由

24、基、增加胃黏膜血流等作用，對NSAID潰瘍有一定的治療作用。NSAID潰瘍的防治NSAID潰瘍并發(fā)癥的預防可根據(jù)不同的風險程度采用不同的方案。大約15%～30%應用NSAID和阿司匹林的患者會發(fā)生消化性潰瘍，其中2%～4%的患者可能發(fā)生潰瘍出血或穿孔。根據(jù)2009年美國胃腸病學院(AmericanCollegeofGastroenterologyACG)NSAID潰瘍并發(fā)癥預防指南，NSAID潰瘍并發(fā)癥的危險因素包括既往消化道并發(fā)癥，年

25、齡，同時應用抗凝劑、糖皮質(zhì)激素和其他NSAID(包括低劑量和高劑量阿司匹林)，以及慢性病特別是心血管疾病等。H.pyli感染會增加NSAID和阿司匹林相關消化道并發(fā)癥的風險，是一個獨立的危險因素，在接受長期NSAID和阿司匹林治療前檢查并根除H.pyli對患者有益。該指南將NSAlD潰瘍并發(fā)癥的風險等級分為高風險、中風險和低風險，給予相應的預防建議，詳見表1.NSAID潰瘍的防治表1NSAlD潰瘍并發(fā)癥預防建議高風險1、曾有特別是近期發(fā)

26、生潰瘍并發(fā)癥；2、存在2個以上危險因素。預防建議：停用NSAID和阿司匹林，如不能停用，則選用選擇性COX2抑制劑加高劑量PPl中風險（1～2個危險因素)1、年齡》65歲2.高劑量NSAID和阿司匹林治療、或聯(lián)用兩種以上的NSAID3.有潰瘍病史但無并發(fā)癥4、合并應用NSAID和阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素預防建議：單獨選用選擇性COX2抑制劑或非選擇性NSAID加PPl低風險(無危險因素)無危險因素預防建議：可以應用非選擇性NSAID

27、消化性潰瘍病并發(fā)出血的治療消化性潰瘍病合并活動性出血的首選治療方法是胃鏡下止血，同時使用大劑量PPI可有效預防再出血，減少外科手術率與病死率。無條件行胃鏡治療或胃鏡治療失敗時，也可以考慮放射介入治療或外科手術治療。消化性潰瘍并發(fā)急性出血時，應盡可能做急診胃鏡檢査，24h內(nèi)的胃鏡干預能夠改善高?；颊叩念A后。Frest分級Ⅰa級～Ⅱb級患者，應在胃鏡下進行適當?shù)闹寡委?。胃鏡治療聯(lián)合大劑量靜脈使用PPI可顯著降低再出血率與外科手術率。PPI

28、通過抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，減少對血凝塊的消化作用，提高血小板的凝集率，從而有助于鞏固胃鏡治療的止血效果。不建議對胃鏡下止血治療的患者進行常規(guī)胃鏡復查，但再出血風險高的患者除外(詳見《亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血工作組共識》)。對于胃鏡治療失敗、無條件行胃鏡治療或不能耐受手術治療的消化性潰瘍出血患者，放射介入治療是一種較好的選擇，消化性潰瘍病的復發(fā)及預防H.pyli感染、長期服用NSAID和阿司匹林是導致消化

29、性潰瘍病復發(fā)的主要原因，其他原因尚有吸煙、飲酒等不良生活習慣。對復發(fā)性潰瘍的治療，應首先分析其原因，做出相應的處理。根除H.pyli后，潰瘍復發(fā)率顯著低于單用抑酸劑治療組和未根除治療組，提示H.pyli是導致潰瘍復發(fā)的主要因素，這其中包括未進行H.Pyli根除治療和根除治療后H.pyli再次轉(zhuǎn)為陽性者。后者包括再燃(recrudescence)和再感染(reinfection)兩種可能，近年來多個研究表明再燃可能是H.pyli感染復發(fā)的

30、主要因素，應對H.pyli再次進行根除治療。消化性潰瘍病的復發(fā)及預防對非H.pyli感染、H.pyli根除失敗，及其他不明原因的復發(fā)性消化性潰瘍的預防，建議應用PPI或H2受體拮抗劑維持治療。長期服用NSAID和阿司匹林是導致消化性潰瘍病復發(fā)的另一重要因素，如因原發(fā)病需要不能停藥者可更換為選擇性C0X2抑制劑，并同時服用PPI。對合并H.pyli感染者，應行根除治療。對不能停用NSAID和阿司匹林藥物者，長期使用PPI預防潰瘍復發(fā)的效果